PAREZA OBSTETRICALA DE PLEX BRAHIAL

PAREZA OBSTETRICALA DE PLEX BRAHIAL

- ABORDARE PRECOCE-



PREZENTARE DE CAZ



DR. LUCA SILVIA

SECTIA RECUPERARE COPII

SPITALUL DE PSIHIATRIE SIBIU







1.DATE PERSONALE SI MOTIVELE INTERNARII



- -Copil sex feminin

- -Prima consultatie la 10 zile de viata

- Absenta miscarilor spontane in articulatia umarului si cotului stang (dupa imobilizare gipsata pentru fractura de clavicula stanga si luxatie de cap humeral stang prin traumatism obstetrical)



2. ANTECEDENTE SI ISTORIC



- Fat macrosom G.N.=4035 gr.

- Apgar=7-8-8 (coloratie-tonus-reflexe)

- Prezentatie craniana

- Travaliu diskinetic si expulsie dificila si prelungita

- Fractura clavicula stanga

- Luxatie cap humeral

- Absenta miscarilor la nivelul umarului si cotului stang (membrul superior stang balant) cu exceptia pumnului si degetelor

- 7 zile imobilizare in bandaj Dessault in maternitate

- S-au administrat 7 doze de B1 si B6 I.M.

- 11 zile imobilizare in aparat gipsat in abductie de brat si rotateie externa, cu cotul in flexie de 90 grade ( la indicatia ortopedului)



3. EXAMEN CLINIC



La 10 zile:

- Atitudine particulara –membrul superior stang balant, umarul coborat, extensie de cot, pronatie de antebrat, flexie de pumn si degete, mentine capul rotat spre dreapta

- Mobilitate pasiva exagerata la nivelul membrului superior stang = semnul fularului present

- Mobilitate activa-absenta la nivelul umarului si cotului stang, prezenta doar distal, in rest relatii normale

- Tonus muscular-diminuat la nivelul membrului superior stang, in rest usor crescut, in limite normale pentru varsta

- R.O.T.-absente - bicipital stang

- sticloradial stang

- diminuat - tricipital stang

- Reactii de postura asimetrice

- Tulburari trofice-hipotrofie de deltoid



4. DIAGNOSTIC



Pe baza datelor anamnestic, examen clinic, obiectiv si neurologic, se pune diagnosticul de PARALIZIE OBSTETRICALA DE PLEX BRAHIAL STANG TIP SUPERIOR DUCHENNE-ERB



5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL



a) al tipului topographic

1. Paralizia totala (sunt interesate fibrele C5-T1) se exclude prin prezenta tonusului si miscarilor active la nivelul mainii si prin absenta atrofiilor musculare (care apar rapid in tipul total, pe tot membrul superior)

2. Tipul mijlociu (afectarea fibrelor din C7). Diagnosticul diferantial este mai greu de facut. Clinica tipului mijlociu se aseamana cu paralizia de radial, adica nu se poate face extensia de cot, mana si degete, precum si pronatia pentru ca sunt interesati tricepsul brachial, patratul pronator, rotundul pronator, extensori lungi ai mainii si degetelor.

In cazul nostru mana si degetele in flexi ear putea preta la confuzie dar pronatia accentuata, extensia de cot si prezenta reflexului tricipital exclude tipul mijlociu.

In evolutie se confirma tipul superior prin aparitia extensiei de pumn si de degete inaintea flexiei de cot.

De altfel se cunoaste ca tipul mijlociu rar apare izolat, acesta fiind de obicei asociat tipul superior sau inferior.

3. Tipul inferior (cand sunt afectate fibrele C8-T1). Sunt paralizati flexorii degetelor si muschii intriseci ai mainii.In cazul nostrum singurele miscari prezente sunt tocmai aici la nivelul degetelor si mainii.

b) Diagnostic diferential al tipului anatomoclinic (Seddon)

In privinta anatomoclinic al leziunii nervoase: neurotmezis, axonotmezis, neurapraxie, diagnosicul diferential este retrospectiv si in cazul nostru, intervalul de peste un an scurs de la debut exclude:

- neurotmezisul prin evolutie favorabila

- neurapraxia prin evolutia lent favorabila cu aparitia primelor miscari active la nivelul umarului la 5 luni de la debut.Prin urmare in cazul nostru este vorba probabil de axonotmezis.



5. TRATAMENT



Porneste de la urmatoarele obiective:

a) Pe termen lung: obtinerea controlului motor la nivelul membrului superior afectat trecand prin cele patru etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate.

b) Pe termen scurt:

- evitarea aparitiei deformarilor articulare si atitudiniilor vicioase prin retractura flexorilor

- evitarea atrofiei musculaturii paralizate

- castigarea imaginii kinestezice a membrului superior afectat

Aceste obiective au fost permanent ajustate in evolutie, in functie de etapa controlului motor parcurse. Pentru realizarea acestor obiective au fost folosite urmatoarele mijloace:



TRATAMENT MEDICAMENTOS

1. Vitaminoterapie-B1, B6, B12 in cure lunare de 10 zile si in doze adecvate

2. Piracetam si Tonotil N incepand de la 3 luni alternative



TRATAMENT FIZICAL KINETIC

1. Posturare corectiva in repaus cu mana umarul in abductie de 45°, cot in flexie de 90°, mana in pozitie intermediara, degetele in extensie si policele in abducie

2. Kinetoterapia Vojta inceputa de la 18 zile de viata si continuata cu mici perioade de intrerupere pana la 1an si 3 luni.

3. Miscari passive articulare pe toata amplitudinea de miscare la toate articulatiile membrului superior afectat. Rolul acestora este de a mentine amplitudinea articulara, de a declansa ,,tretch-reflexul”, de a mentine troficitatea tesuturilor si ami ales de a forma imaginea kinestezica pentru segmental respective prin informatia proprioceptiva primita de la receptorii articulari si periarticulari.

4. Masaj cu ulei caldut de 3 ori pe zi cate 5 minute pentru efectul trofic si de facilitare a circulatiei de intoarcere veno-limfatice.

5. Ionogalvanizari cu vitamina B1 pe masa deltoidului sip e masa flexorilor antebratului pentru efectul metabolic (regenerativ)





6. EVOLUTIA SUB TERAPIE



La 10 saptamani (dupa 6 saptamani de terapie Vojta)

- apare tonus in musculatura rezomelica (semnul fularului diminuat)

- schiteaza extensie de degete (predominant police-index)

- intoarce capul si spre membrul paralizat

- nu face flexie de cot si extensie, de pumn si degete



La 5 luni:

- face - abductie de umar pana la 30°, flexie de brat 10°

- rotatie externa de brat-antebrat pana in pozitie intermediara

- extensie de degete cu pumnul in flexie



La 8 luni:

- face - flexie de brat 90°

- flexie de cot 90°

- extensie de mana si degete

- prinde jucariile

- se rostogoleste

- se sprijina in 3 puncte si incepe tararea



La 1 an si 3 luni:

- merge independent

- isi foloseste membrul paralizat cu usoara limitare a abduciei si flexiei de umar



La 8 ani:

- usoara asimetrie de umeri

- este limitata abductia si flexia de umar

- miscarile active permit autoservirea

- motricitate de lux afectata

- nu s-a instalat scolioza

- face inot

- continua gimnastica activa



La 10 ani:

- discreta asimetrie de umeri si de scapule

- se mentine deficitul de abductie si de flexie

- miscarile posibile ii permit autoservirea completa.







7. DISCUTII



Prognosticul functional a fost bun de la varsta de 1 an.

Cazul se urmareste pentru evaluare si prevenirea tulburarilor de statica asociata.

Retrospectiv se estimeaza ca leziunea anatomoclinica axonotmezis pe radacina C5