Secretele lumilor Astrale blog.

PROGRAM DE RECUPERARE KINETICĂ PENTRU UN GRUP DE PACIENŢI VÂRSNICI CU FRACTURĂ DE ANTEBRAŢ, FĂRĂ DEPLASARE

Fracturile oaselor antebraţului în funcţie de sediul fracturii se clasifică în:
1. Fracturi ale extremităţii proximale ale cubitusului;
2. Fracturi ale extremităţii proximale ale radiusului;
3. Fracturi diafizare izolate;
4. Fracturi diafizare ale ambelor oase;
5. Fracturi-luxaţii ale antebraţului;
6. Fracturi ale extremităţii distale ale cubitusului;
7. Fracturi ale extremităţii distale ale radiusului.
Fractura ambelor oase ale antebraţului pune probleme serioase de tratament, orice inexactitate terapeutică se răsfrânge asupra funcţionalităţii braţului şi implicit a mâinii.

Anatomie patologică
Sediul de predilecţie este în 1/3 medie iar traectele de fractură sunt transversale sau oblice, mai rarr cominutive sau bifocale.

Clinic antebraţul este deformat cu angulaţie posterioară. Subiectul acuză dureri în punct fix şi impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii, impotenţă funcţională totală şi mobilitate anormală în 1/3 a antebraţului.

Examenul radiologic de faţă şi de profil este indispensabil pentru a stabilii cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traectul de fractură şi deplasarea fragmenmtului.

Tratamentul ortopedic constă în reducerea ortopedică în aparat gipsat, brahioante-brahiopalmar, cu ,mâna în supinaţie (în 1/3 superioară), în poziţie intermediară pentru fracturile în treimea medie şi în pronaţie pentru cele din treimea inferioară timp de 6-8 săptămâni, cu control radiologic săptămânal.
La vârznici se scurtează la maxim perioada de imobilizare din cauza complicaţiilor, care apar mult mai rapid.
Fracturile oaselor antebraţului pot fi intra sau extraarticulare:
fracturile extraarticulare, respectiv cele diafizare sau paraarticulare prezintă marele avantaj că nu dezvoltă reacţii inflamatorii articulare. Recuperarea va fi mai precoce şi deci mai eficientă. Evoluţia şi schemele de recuperare sunt similare schemei generale de recuperare a cotului.
Deseori fracturile se pot însoţii de luxaţiile cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare.

Complicaţii: decolări periostale care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a osificărilor subperiostale ce pot contribuii în funcţie de poziţia lor la limitarea definitivă a mobilităţii cotului.
Fracturile extraarticulare sunt paraarticulare sau diafizare neafectând direct sau prin fragmente detaşate articulaţia. Pot da aproape aceleaşi leziuni complexe cu sechelele respective de la patologia fracturilor intraarticulare.
Datorită lipsei reacţiei inflamatorii articulare se poate totuşi trece repede la kinetoterapie activă, fapt care măreşte mult şansele de recuperare.

Metodele corespunzătoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local. De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului. Sechelele generale nu sunt obligatorii ele apărând în funcţie de traumatism de particularităţiile individului, dar şi de prescrierea în perioada de imobilizare a unui program special de prevenire a acestor fenomene.
Sechelele generale pot fi de tipul: tulburărilor psihice, metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii).

Gimnastica generală
Se execută de preferinţă în grup, cu ea se începe programul de recuperare. Se adresează tuturor segmentelor corpului. Se realizează exerciţii din poziţii variate, şezând, decubit, stând şi se utilizează dotările sălilor de gimnastică: spaliere, bănci, saltele, corzi, mingi medicinale, bare scripeţi.
În cadrul antrenamentului general se urmăreşte asuplizarea articulară, creşterea vitezei de execuţie a mişcărilor, creşterea îndemânării, dezvoltarea răbdării, creşterea forţei musculare pentru autoîngrijire şi activitatea profesională, de asemenea pentru creşterea rezistenţei musculare.
Intensitatea exerciţiilor este limitată atât de vârsta înaintată a pacienţilor, cât şi de eventualele afecţiuni cronice (cardiopulmonare, hepatice şi renale).
Programul de gimnastică generală este compus din aproximativ aceleaşi elemente care sunt utilizate în cadrul gimnasticii de întreţinere şi dezvoltare generală a organismului, dar în cazul nostru se introduc treptat şi exerciţii specifice segmentelor de recuperat.
Recuperarea globală vizează practic să reintegreze cotul şi pumnul în catena cinetică a membrului superior printr-un program de exerciţii în lanţ cinematic deschis, sau mai ales în lanţ semideschis, aşa cum se desfăşoară toate actele motorii din viaţa de zi cu zi.


Programul de recuperare kinetică
Recuperarea fracturii ambelor oase ale antebraţului se face după schema generală de kinetoterapie, indiferent de sediul fracturii.
Pentru kinetoterapeut are importanţă numai dacă fractura a interesat sau nu articulaţia, căci atitudinea lui este în funcţie de aceasta.

Obiective:
1. Refacerea mobilităţii – se realizează prin posturi, mobilizări pasive, auto-pasive, mişcări active, metode de facilitare de tipul ţine-relaxează, pe muşchiul antagonist şi agonist.
Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exerciţiile pe cele două diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de mişcare în funcţie de obiectivul urmărit, două fiind utilizate cel mai frecvent:
• Schema cu braţul în extensie – abducţie – rotaţie internă şi extensia cotului realizând o extensie-pronaţie a cotului, asociată cu extensie cubitală a pumnului.
• Schema în flexie abducţie – rotaţie externă a braţului şi flexie a cotului – această schemă evocă gestul de a prinde un obiect şi de al apropia de corp, se realizează o flexie-supinaţie a cotului asociată flexiei radiale a pumnului şi adducţie rotaţie externă a umărului.
Efectuarea acestor scheme se conduce după principiul secvenţialităţii, se efectuează iniţial din decubit şi mai apoi din poziţia aşezat.
Amplitudinea mişcărilor de flexie/extensie şi supinaţie/pronaţie trebuie să se menţină în limitele în care durerea nu se manifestă. Modul de lucru este în lanţ kinetic semiînchis cu rezistenţă aplicată la nivelul mâinii (rezistenţă distală) sau la braţ (rezistenţă proximală). Mărimea acestor rezistenţe va fi dozată progresiv în funcţie de importanţa deficitului de forţă de contracţie musculară.
Se cere foarte multă atenţie în legătură cu următoarele aspecte:
 Mişcările pasive intempestive asupra cotului sunt total interzise. Aceste mişcări determină inflamarea articulaţiei şi uneori chiar mici rupturi periarticulare, care determină apariţia de hematoame pe fondul cărora se poate produce depunere de calciu, cu apariţia miozitelor calcare. Cel mai vulnerabil pentru apariţia acestor complicaţii este muşchiul brahial.
 La nivelul cotului pot să apară efectele negative ale inducţiei reciproce. Dacă se acţionează pentru o întindere pasivă se produc contracţii simultane pe antagonişti. Dacă întinderea este exagerată este activată şi contracţia
Din cauza acestor consideraţii leziunile posttraumatice şi reumatice ale cotului trebuie tratate cu foarte multă atenţie, evitând aceste situaţii.
2. Refacerea forţei musculare – prin tonifierea musculaturii flexoare şi extensoare, supinatoare şi pronatoare.
Elementul central îl constituie mişcarea cu opoziţie, din aşezat sau din decubit dorsal. Putem include şi tracţiuni la sisteme de scripeţi cu greutate.
Refacerea forţei musculare se face întotdeauna analitic, niciodată global. Se lucrează pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere şi pronatori, de obicei cu un baston cu greutate la capăt.
Refacerea forţei musculare – se va lua în consideraţie numai după ce ne-am asigurat că articulaţia cotului este indoloră, stabilă şi cu unghiuri de mobilitate funcţionale.
Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde forţa va fi maximă, este la 900, iar pentru extensori 30-400. În ambele cazuri se lucrează în cursă internă, rezistenţa opusă este progresivă şi se practică serii de 15-20 exerciţii, cu pauze suficient de lungi.
Orice recrudenţă a durerii obligă la întreruperea programului kinetic de recuperare a forţei musculare, timp de cel puţin 2-3 zile, după care se reia cu o rezistenţă inferioară celei care a declanşat durerea.
3. Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii – care se realizează prin exerciţii pentru muşchi flexori, extensori şi supinatori. Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciţii care se bazează pe mişcările de echilibrare.
exemplu: subiectul este aşezat cu mâinile pe masă înainte sau în spate, kinetoterapeutul trăgând trunchiul în sens invers sprijinului.
Pentru echilibrare vor fi stimulate contracţile izometrice, alternativ ale flexorilor şi ale extensorilor de cot. În acelaşi sens se poate utiliza sistemul de scripeţi sau în anumite condiţii poziţia de cvadrupedie. Tot pentru echilibrare este utilă tehnica stabilizare ritmică (din metoda Kabat), care se practică din diferite unchiuri articulare şi unde pacientul trebuie să se opună forţelor multidirecţionale, care încearcă să rupă poziţia de echilibru.
În cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exerciţiu este storsul rufelor sau a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros.

Schema generală de recuperare funcţională
Faza I. Recuperarea precoce din perioada imobilizării
1. Profilaxia redorii
Durata de imobilizare în cazul fracturii cotului este foarte variabilă mergând de la două săptămâni până la două luni. Recuperarea durează însă de obicei de la două luni în sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.
Limitarea de mobilitate, a cotului în urma imobilizării este aproape lege. Redoarea interesează în special mişcarea de flexie/extensie, fie simetric de poziţia neutră, fie mai accentuat într-unul dintre sectoare: redoare în flexie – cu deficit de extensie, sau redoare în extensie – cu deficit de flexie.
În funcţie de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate: foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900). Deci ne interesează profilaxia redorilor funcţionale severe. Acest lucru se face prin:
- Imobilizare scurtă, 2-4 săptămâni. Când este nevoie de o imobilizare mai lungă, după un interval de ghipsare aparatul ghipsat este înlocuit cu atele bivalve, care permit posturarea alternativă fie pe extensie completă fie pe flexie.
Imobilizarea se poate face de la început pe atele, folosindu-se câte două, care se alternează de câteva ori pe zi, astfel în cât cotul va sta în poziţii maxime de flexie sau extensie.
Se va începe aplicarea de procedeie fizice terapeutice şi de recuperare, dar, nu mai devreme de 8-10 zile. În cazul imobilizării articulaţiei pumunului nu trebuie să se uite că pumnul este cel care permite dirijarea mâinii în spaţiu, poziţia ei ca şi stabilitate în relaţie cu membrul superior, de asemenea pumnul participă la mişcările de prono/supinaţie a antebraţului şi permite poziţionarea corectă a mâinii în raport cu axul antebraţului. Durerea şi instabilitatea pumnului sunt cauze generatoare de deficit funcţional.
În primul rând trebuie evitată cu ori ce preţ apariţia edemului mâinii prin posturarea acesteea în poziţie înaltă, (antideclivă), înlocuirea unui aparat de contenţie prea strâns, masaj circulator, întreţinerea mobilităţii articulare în special prin exerciţii de flexie/extensie, abducţie/adducţie a degetelor, şi opoziţia policelui.
Imobilizarea articulaţiei pumnului în fracturile fără deplasare nu trebuie să depăşească 2-3 săptămâni.
- Este nevoie şi de mobilizări active ale tuturor celorlalte articulaţi care nu sunt imobilizate, ale lanţului kinetic, însoţite de exerciţi decontracturante, (deoarece contracturile pot compromite mişcările în întreg lanţul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei cervicale şi coloanei dorsale superioare.
Umărul va fi mobilizat atât din articulaţia glenohumerală, cât şi din articulaţia scapulo-toracică (frecvent neglijată).
2. Troficitatea ţesuturilor
Se pot aplica undele electromagnetice de înaltă frecvenţă pentru grăbirea consolidării fracturii; masajul umărului, mâinii şi a antebraţului – dacă nu este acoperit; poziţionarea membrului superior evitându-se declivitatea prelungită cu scop circulator antiedem.
La umăr se vor executa abducţii, antepulsii şi rotaţii. Treptat se adaugă acestor mişcări rezistenţe gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare.
Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracţii izometrice pe care pacientul le va învăţa cu umărul opus.
Pentru pumn sunt permise flexia, extensia şi deviaţiile laterale.
Mâna şi degetele vor fi solicitate cu multă perseverenţă, se vor utiliza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, mânere cu resorturi, se fac exerciţii izometrice pentru musculatura intrinsecă, dar şi pentru cea a antebraţului. De obicei contrarezistenţele sunt realizate de mâna sănătoasă.

Faza II. În perioada imediat următoare imobilizării, adică primele 2-3 săptămâni după imobilizare:
o Dacă inflamaţia persistă sunt utile atelele posturale, care menţin posturile de flexie şi extensie maximă şi care este bine să fie schimbate la 3-6 ore.
o Sunt indicate mişcările active ajutate, subiectul începe activ mişcarea, kinetoterapeutul urmăreşte ca aceasta să fie pe direcţie corectă şi treptat să fie tot mai ample până se vor derula pe tot arcul de mişcare.
o Este esenţială obţinerea relaxării, a decontracturării umărului şi a membrului superior în general. Orice traumatism de cot determină reflex o contractură a flexorilor la nivelul întregului lanţ kinetic al membrului superior afectat.
o Programul de hidrokinetoterapie este deosebit de benefic datorită efectului fluidului cald, care va creşte coeficientul de elasticitate a structurilor retracturate şi a acţiuni de facilitare a apei, mişcarea se realizează mai uşor în apă.
o Sunt benefice mişcările pe diagonalele membrului superior, care să fie ghidate de kinetoterapeut, atât cu cotul flectat cât şi cu el extins. La început ghidajul urmăreşte efectuarea pe direcţie corectă a diagonalei, iar în timp ghidajul se transformă în contrarezistenţă, care va fi tot mai mare, pentru a activa la început componenta puternică a diagonalei şi prin inducţie excitaţia se va transmite întregii diagonale.

Faza III. După 3 săptămâni de la deghipsare – această fază durează 3-6 săptămâni
a. Elementul central îl constituie mobilizările analitice, mai ales auto-pasive şi active.
b. Încep exerciţile de creşterea forţei musculare.
Deficitul de forţă al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea globală de forţă care nu se poate realiza fără o stabilizare a pumnului într-o poziţie de extensie uşoară. Tratamentul este pur kinetic şi se efectuează atât pentru grupul dorsal, cât şi pentru grupul palmar.
c. Se continuă exerciţiile de creştere a mobilităţii.
d. Se pot introduce în programul zilnic elemente de terapie ocupaţională, fie pentru acţiunile de prono-supinaţie, fie pentru cele de flexie-extensie.
Recuperarea cotului este lungă, uneori poate dura luni de zile, dar, dacă în cursul recuperării se înregistrează o stagnare de peste 15 zile este nevoie de o pauză de cir ca 2 săptămâni, după care programul kinetic se reia.
Chiar dacă programul kinetic reluat este corect, dar nu se înregistrează o ameliorare este nevoie de o corecţie ortopedico-chirurgicală, de obicei de o artroliză, deci de curăţare a aderenţelor dezvoltate în interiorul articulaţiei.

Faza IV. După 6 săptămâni – rămâne prioritară creşterea mobilităţii, până la cursă maximă dacă este posibil
a). Trebuie combătute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum ar fiţine-relaxează.
b). Se continuă programul de creştere a forţei musculare, prin exerciţii analitice pe fiecare grupă musculară.
c). Încep exerciţiile de refacere a stabilităţii şi mişcării controlate.
d). Programul de terapie ocupaţională se diversifică, introducând elemente din diverse activităţi umane: tăiatul cu fierăstrăul, lustruitul, lucrul cu şurubelniţa sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet, ştersul geamurilor; sau sporturi terapeutice: lovitura la coş din baschet, popicele şi biliardul.


Bibliografie
 Profesor Universitar Elena Luminiţa Sidenco - cursuri Patologia Aparatului Locomotor;
 Iaroslav Kiss, ”Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală” – Editura Medicală, Bucureşti 2002;
 Şef lucrări D. Barbu, ”Elemente de Ortopedie şi Traumatologie” - Universitatea de Medicină şi Farmacie, Bucureşti 2001;
 Cristian Budică, ”Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice” – Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti 2005;
 Tudor sbenghe, ”Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor” – Editura Medicală – Bucureşti – 1981.