ROLUL MASAJULUI sI KINETOTERAPIEI
ÎN DISCOPATIA LOMBARĂ
CUPRINS
Capitolul I - INTRODUCERE
1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE
1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII
1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII
1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE
Capitolul II - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE
2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE
2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ
2.4. OBIECTIVELE sI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE
Capitolul III - ORGANIZAREA sI METODOLOGIA
CERCETĂRII
3.1. Prezentarea lotului de subiecti
3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI Metodele de cercetare utilizate
3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - Alcatuirea si modul de aplicare al programului terapeutic complex
Capitolul IV - ANALIZA sI INTERPRETAREA
REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII
Capitolul V - CONCLUZII
Bibliografie
Capitolul I
INTRODUCERE
1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE
Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relatie directa între importanta pe care o acorda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.
Manifestarile somatice depind de etiopatogenia bolii, cât si de interpretarea psihologica a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabila a acestor componente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.
Durerea lombosacrata localizata sau asocita cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezinta în serviciile de medicina fizica. Aceeasi suferinta reprezinta în toate tarile o incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari.
Studiile arata ca durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulti, dar doar 20% dintre cazuri ajung sa aiba o patologie vertebrala adevarata. Incidenta ei creste cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii.
Acesti pacienti nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie, ci îi gasim si la reumatologie, medicina interna, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceasta dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica pâna la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. Pe de alta parte, lipsa unei educatii sanitare corecte în acest domeniu.
Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere.
Spondiloza dorso-lombara (dorsolombartroza), reprezinta localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale si lombare, atât în sectorul discosomatic cât si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestari de osteofitoza difuza.
Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al articulatiei cu evolutie spre impotenta functionala articulara in final.
Spondiloza dorso-lombara face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizara dorso-lombara poate avea un rasunet clinic important datorita vecinatatii unui element anatomic important, radacina nervoasa, de aici frecventa nevralgiilor determinate de artroza interapofizara. Prezenta unor simptome suparatoare la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune concomitenta sau de asa zisa decompensare vertebrala: insuficienta musculaturii dorso-lombare la care se poate adauga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoza
Cauzele durerii lombare se datoreaza în general:
- atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,
- miscari ale corpului si exercitii efectuate într-un mod incorect,
- tensiunea musculara excesiva derivata din stresul fizic si psihologic,
- scaderea tonusului muscular (abdominal, lombar si dorsal) datorate sedentarismului,
- greutate corporala crescuta (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)
Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".
Aceasta denumire desemneaza durerea lombara inferioara de cauza mecanica, generata de suferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.
La subiectii tineri artroza dorso-lombara survine pe o cifoza consecutiva epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dupa menopauza complica cifoza cu hiperlordoza lombara (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlneste cifoza senila, prin osteoporoza difuza a coloanei.
Importanta acestora este ca cel putin o data în viata fiecare dintre noi simtim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, si pot deveni o sursa de neplaceri continue pentru multi dintre acestia.
Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta.
Desi nu toata lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate si nu se afla într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.
În aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii:
§ Discopatiile vertebrale
§ Sindrom lombosciatic
§ Hernia de disc lombara/Hernia de disc lombare operata
§ Pelvispondilitei reumatismale
Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afectiunii, activitatile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestarilor clinice.
Ţinând cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a mentine functia trunchiului, a membrului inferior afectat si independenta individului.
Evolutia si prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesita masuri terapeutice care sa contribuie la ameliorarea starii bolnavului si la preîntâmpinarea complexarii lui sub raport psihic. Evolutia spondilozei dorso-lombare este lenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.
Prognosticul e în general favorabil.
Una din complicatiile spondilozei dorso-lombare o constituie si sindroamele de compresiune medulara, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitatii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.
Evolutia depinde de:
Ø combaterea factorilor de risc,
Ø controlul posturii ortostatice,
Ø evitarea eforturilor fizice,
Ø conditii meteorologice nefavorabile,
Ø diagnosticul si tratamentul corect în puseurile de acutizare,
Ø terapia de întretinere condroprotectoare în perioadele de acalmie,
Ø profilaxia secundara a recidivelor,
Ø supraveghere medicala periodica cu respectarea indicatiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.
Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat si incapacitate temporara de munca crescuta si variaza de la caz la caz.
Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.
O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.
Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiunilor capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.
Copy of LombalgiesCercleDouleur
Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinica a pacientului si de existenta unor contraindicatii privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice.
Lucrarea de fata evidentiaza obiectivitatea evolutiei favorabile a pacientilor cu hernie de disc lombara prin abordul recuperator complex, si în special prin tehnicile de masaj clasic si kinetoterapie aplicate diferentiat în functie de implicatiile etiopatogenice.
1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII
Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la îmbunatatirea capacitatii functionale si a calitatii vietii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombara - hernie de disc in diferite faze, operata sau nu.
Kinetoterapia si masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secundare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile.
Examinarea clinico-functionala trebuie sa se efectueze atent si precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificarile existente. Întreaga asistenta medicala a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independenta fizica, în contextul respectarii indoloritatii, stabilitatii si mobilitatii, dupa evaluarea corecta si completa (etiopatogenica, clinica si functionala) initiala instituirii programului terapeutic si pe tot parcursul derularii acestuia.
Kinetoterapia detine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistentei medicale complexe, dupa examinarea completa a pacientului, si anume:
. mentinerea sau promovarea mobilitatii articulare,
. refacerea fortei si rezistentei musculare,
. refacerea coordonarii miscarilor,
. promovarea circulatiei arterio-venolimtatice,
. redobândirea controlului motor si a functionalitatii regiunii afectate.
Obiectivele cercetarii sunt:
. sa stabileasca care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul etiopatogenic),
. sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic în cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,
. sa stabileasca numarul optim al sedintelor de program recuperator,
. sa stabileasca perioada optima de aplicare a terapiei în urma careia se obtine ameliorarea simptomatologiei clinice la acesti pacienti,
. sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu în conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca.
1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII
Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:
. evaluarea completa clinica si functionala a trunchiului, coloanei vertebrale si membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic si functional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficienta a pacientului,
. precocitatea si corectitudinea asistentei medicale complexe amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare,
. alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual si gravitatii herniei de disc,
. reeducarea analitica si globala a trunchiului reprezinta aspecte esentiale pentru reeducarea functionalitatii globale,
. demonstrarea eficientei mijloacelor kinetice si a tehnicilor de protectie articulara, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice si functionale din hernia de disc lombara.
1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE
Importanta durerilor cervicale si dorsolombare în societatea noastra este subliniata de urmatoarele:
1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 si 50 miliarde de dolari),
2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventa cauza de incapacitate la pacientii sub 45 de ani,
3. într-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc faptul ca au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui si
4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanenta de munca din cauza durerilor dorsolombare.
Exista o presiune economica enorma pentru a asigura o îngrijire eficienta si rationala pacientilor cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practica clinica (GPC) pentru pacientii cu dureri dorsolombare se modifica rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe indicatii de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombara acuta se bazeaza pe evaluarea incompleta, dar reflecta practica medicala curenta.
Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica (LC) este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.
Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-functionale, de recuperare terapeutica a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicina fizica si de recuperare, precum si ale cartilor de kinetologie si kinetoterapie.
Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu - "Programe de gimnastica medicala", Sarah Nica - "Compendiu de medicina fizica si recuperare", T. Sbenghe - "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie", ,,Kinesiologie - stiinta miscarii", Elena Cristea - Terapia prin miscare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala în afectiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A.- Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., "Pediatric Physical Therapy" Constantin Albu - Kinetoterapia pasiva, Popescu, Roxana, Traistaru et al.- Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. - Anatomia omului etc..
CAPITOLUL II
BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebrala reprezinta o coloana lunga mediana si posterioara, formata prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.
Coloana vertebrala are urmatoarele regiuni: coloana cervicala are 7 vertebre, coloana toracala are 12 vertebre, coloana lombara are 5 vertebre, coloana sacrala are 5 vertebre, coloana coccigiana are 4-5 vertebre.
Coloana vertebrala este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura:
· mobilitatea/stabilitatea trunchiului,
· protectia maduvei spinarii,
· legatura dintre membre.
Suprafetele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile intervertebrale si ligamentele vertebrale logitidinale anterior si posterior. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înaltime variabila, reprezentând o patrime din înaltimea corpului vertebrei; prezinta o portiune centrala plina cu lichid (nucleu pulpos) si un inel fibros periferic, la batrâni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înaltime.
Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale actioneaza mai întâi asupra discurilor. Nucleul tinde sa redirectioneze aceasta presiune în toate directiile spatiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând si presiuni orizontale si verticale. Ansamblul functioneaza în conditii etanse ca un amortior fibro-hidraulic.
Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat si nucleul este împins posterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmarile sunt: tensionarea cronica sau brutala a ligamentelor vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate în canalul rahidian, în principal a vervului sciatic al carui radacini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita aparitia acestor modificari patologice trebuie evitata flexia vertebrala în transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor si a genunchilor. Este necesara o mare atentie în flexia vertebrala lombara în cadrul diferitelor tehnici corporale.
Muschii regiunii posterioare a trunchiului
Regiunea posterioara a trunchiului prezinta numerosi muschi asezati pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se ataseaza numai pe vertebre si sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare.
Planul I prezinta cel mai supeficial plan si cuprinde:
c Muschiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muschi al corpului situat în partea postero-inferioara a trunchiului. Se insera pe fata externa a ultimelor 3-6 coaste prin digitatii încrucisate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrala mediana, creasta iliaca; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axila prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente si inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Actiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrala, coboara bratul ridicat-adductie, rotatie interna si extensie usoara;daca ia punct fix pe humerus ridica toracele-muschi inspirator.
c Muschiul trapez se insera pe linia nucala superioara, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal si ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulara astfel: fasciculul superior descendent se termina pe marginea posterioara a claviculei si acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termina pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termina pe portiunea interna a spinei scapulei. Inevatie nervul accesor si ramuri din plexul cervical. Actiune: daca ia punct fix pe coloana cervico-dorsala actiunea de ansamblu este de adductie (aduce scapula spre linia mediana); portiune descendenta ridica umarul; portiunea ascendenta îl coboara, ambele au actiune de rotatie; portiunea orizontala duce scapula spre linia mediana; daca ia punct fix pe scapula în contractia bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale dorsale, în contractie unilaterala portiunea superioara realizeaza înclinare laterala de partea contractiei si rotatie de partea opusa; fasciculele mijlocii înclina coloana vertebrala de partea lor; fasciculele inferioare intervin în actiunea de catarare.
Planul II muscular cuprinde:
c Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 pâna la jumatatea laterala a liniei nucale superioare si mastoida. Actiune: daca ia punct fix pe coloana dorsala, în contractie bilaterala realizeaza extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contractie unilaterala realizeaza înclinarea laterala si rotatia capului si gâtului de partea contractiei.
c Spleniusul gâtului se insera pe apofizele spinoase T5-T7 si respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Actiune: identica cu cea a speniusului capului, fara realizarea miscarilor capului.
Sunt sinergici cu muschii sternocleidomastoidian si semispinalul capului de partea opusa si antagonisti cu muschiul sternocleidomastoidian si semispinalul capului de aceeasi parte. Între cei doi muschi se formeaza triunghiul intersplenic. Sunt inervati de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.
c Muschiul ridicator al scapulei se insera pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicatorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Actiune: daca se ia scapula drept punct fix are actiune identica cu cea a spleniusului gâtului (înclina coloana vertebrala de partea lui); daca ia punct fix pe coloana cervicala, ridica scapula (sinergic cu trapezul);imprima o miscare de rotatie a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce ramâne fix. Unghiul superior se ridica, unghiul inferior se apropie de linia mediana.
c Muschiul dintat posterior si superior se insera pe procesele spinoase C7-T3 si respectiv pe fata externa a primelor 5 coaste. Actiune: ridica coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.
c Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Actiune: coboara coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.
c Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei. Actiune: daca ia punct fix pe scapula tractioneaza lateral coloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala-adductor si ridicator al umarului, roteste scapula în jurul unui unghi lateral (rotatie interna, sinergic cu muschiul ridicator al scapulei); inervat de nervul muschiului romboid din plexul cervical si nervul din plexul brahial.
Planul III este reprezentat de muschiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa santurile costovertebrale. Muschii componenti sunt asezati pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurti, iar cei superficiali sunt lungi. Acesti muschi se contopesc inferior într-o masa comuna ce se ataseaza printr-o aponevroza de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrala mediana,creasta iliaca, fata posterioara a sacrului. Din aceasta masa comuna se desprind mai multe coloane musculare.
Muschii spatelui formeaza patura musculara profunda a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un brat scurt de pârghie deci o putere scazuta de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din pozitia orizontala, dar au o mare precizie de actiune.
În ortostatism acestia mentin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variatii de pozitie ale vertebrelor. Ei lucreaza aproape în permanenta în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia muschilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fara a obosii.
c Muschiul lung dorsal uneste bazinul cu fata posterioara a coastelor si cu procesele transverse ale vertebrelor. Portiunea sa cefalica se numeste micul complex, având insertie pe apofizele transverse T3, C4 si se termina pe apofiza mastoida. Portiunea sa cervicala (muschiul transversar al gâtului) se insera pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ti pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Portiunea sa toracala prezinta doua feluri de fascicule: costale ce se insera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si coaste si transversale ce se insera pe procele accesorii în regiunea lombara, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracala.
c Muschiul sacrolombar este un muschi care se desprinde din masa comuna, încruciseaza toate coastele succesiv pâna ajunge în regiunea cervicala. Un prim fascicul se termina pe ultimele 6 coaste; de aici ia nastere al doilea fascicul care se termina pe primele 6 coaste, în continuare luând nastere un al treilea fascicul care se termina pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acesti muschi au în principal o actiune de extensie care o completeaza pe cea realizata de planurile profunde. Daca se contracta pe o singura parte, are actiune de înclinare laterala, mai ales muschiul iliocostal. Au deasemenea si o actiune de rotatie. Muschiul transvers al gâtului are o actiune de înclinare a gâtului. În contractie bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale si redreseaza de asemenea gâtul pe trunchi.
c Muschiul spinal cu localizarea cea mai mediala prezinta trei portiuni: toracala, cervicala, cefalica. Muschiul marele complex, care se insera pe apofizele spinoase C7 T1 si respectiv pe apofizele transverse C4 T4 pâna la baza occipitalului. El face parte din planul IV (muschiul semispinal al capului) dar fuzioneaza cu portiunea cefalica a muschiului spinal. Actiune: în contractia bilaterala, luând ca punct fix coloana cervicala, realizeaza extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redreseaza lordoza cervicala. În contractie unilaterala având ca punct fix coloana cervicala, el adauga la actiunea de extensie o mica actiune de înclinare laterala si de rotatie de partea contractiei. Portiunea toracala a muschiului spinal este responsabila de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 pâna la T11-L2.
Planul IV este reprezentat de muschiul transversospinal subîmpartit în trei grupuri: semispinal, multifizi si muschii rotatori.
c Muschii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leaga radacina proceselor transverse cu radacina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurti, sau sar o vertebra, rotatorii lungi. Actiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicala acopera rotatorii capului.
c Muschiul semispinal ocupa planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine si cel de insrtie. Dispozitia muschilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaza un dispozitiv asemanator cu frânghiile unui catarg pe fata posterioara a coloanei ce actioneaza global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; daca se contracta bilateral în acelasi timp determina extensia vertebrala; de la interior spre exterior determina înclinarea laterala; din anterior spre posterior determina rotatia vertebrala de partea opusa contractiei.
Aceasta activitate predomina acolo unde coloana vertebrala prezinta punctul cel mai convex posterior si se completeaza cu actiunea altor muschi care sunt plasati acolo unde coloana vertebrala prezinta punctele cele mai convexe anterior: muschiul lung al gâtului, pentru etajul cervical si psoasul pentru etajul lombar.
Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:
c Muschii intertransversari leaga o apofiza transversara a unei vertebre de urmatoarea apofiza; sunt situati posterior de ligamentele intertransversale si mai dezvoltati în regiunea cervicala si lombara. Inervatie acesti muschi sunt inervati de ramurile ventrale. Actiune: înclinare laterala a coloanei vertebrale.
c Muschii interspinosi leaga o apofiza spinoasa de urmatoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Actiune: extensia vertebrala.
c Muschii rotatori ai capului:
- muschiul micul drept posterior al capului se insera pe tuberculul posterior al atlasului si sub linia nucala inferioara;
- muschiul marele drept posterior al capului, se insera pe procesul spinos al axisului si respectiv sub linia nucala inferioara, lateral de micul drept posterior;
- muschiul oblic inferior al capului se insera pe apofiza transversa a atlasului si pe partile laterale ale procesului spinos al axisului;
- muschiul oblic superior al capului se insera pe vârful procesului transvers al atlasului si sub linia nucala inferioara.
Actiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterala, rotatia capului de partea contractiei.
Actiunea primilor trei muschii: daca se contracta simultan si bilateral determina extensia capului pe atlas si axis; daca se contracta simultan si unilateral determina înclinarea laterala a capului de partea respectiva (mai ales micul oblic). Au si actiune de rotatie, micul si marele drept determinând rotatia capului de partea contractiei, iar micul oblic determinând rotatia capului de partea opusa a contractiei. Acesti muschi actioneaza la cel mai profund nivel al capului si gâtului. Împreuna cu muschii din regiunea anterioara profunda a gâtului (prevertebrali), regleaza permanent pozitia capului pe gât. Toti sunt inervati de ramura dorsala a primului nerv cervical-nervul suboccipital.
Musculatura abdominala
Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominala, cu rol în postura si miscarea lui, ca si în respiratie. Musculatura abdominala este alcatuita din dreptii abdominali, muschii oblici si transvers.
În decubit dorsal musculatura este relaxata, doar la persoanele nevrotice se înregistreaza o slaba activitate. Ridicarea capului (considerata ca o miscare de tonifiere a musculaturii abdominale) determina activitate numai în dreptii abdominali, oblicii sunt relaxati sau cel mult înregistreaza o slaba activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaza puternic si drepti, si oblicii, pe când ridicarea unui membru activeaza predominant respectiva parte a peretelui abdominal.
În ortostatism musculatura abdominala este relaxata, cu exceptia partii inferioare a oblicului intern, care ramâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.
În timpul efortului, în pozitie dreapta sau aplecat, cu respiratia oprita, în timpul tusei sau al expiratiei fortate, se contracta doar oblicii, nu si dreptii.
Musculatura abdominala are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale - important element ajutator al coloanei în stabilizarea trunchiului.
2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE
SPONDILOZA - DISCOPATIA VERTEBRALĂ
Spondiloza sau spondilartroza este frecventa; procesul degeneraiv poate interesa atât articulatiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioara a coloanei) cât si cele interapofizare (caracterizata de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de electie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.
Modificarile clinice sunt determinarea aparitiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent laterala a nucleului pulpos, alunecarii corpilor vertebrali (listezis), aparitiei osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprima cel mai adesea radacinile nervoase si îngusteaza gaurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale.
Simptomele clinice apararute sunt dominate de durere care poate fi localizata în zona afectata sau poate iradia de-a lungul radacinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestari neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburari motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzatoare.
· Discopatia/spondiloza cervicala: afecteaza articulatiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 si C3 -C4).
La semnele generale de artroza se pot adauga si unele particulare:
- manifestari neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directa asupra arterelor vertebrale sau iritarii filetelor nervoase periarteriale de catre osteofitele posterioare: cefalee occipitala, ameteli, vertij, tulburari vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus.
! Simptomele mentionate pot fi accentuate de miscarile de rotatie ale capului.
· Discopatia/spondiloza dorsala poate fi primitiva sau secundara unor tulburari de statica, bolii Scheuermann.
Boala Scheuermann sau epifizita vertebrala este o suferinta care apare la adolescenti, mai ales la baieti. Apare ca urmare a unui conflict de crestere discovertebral, ce are drept consecinta hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în portiunea spongioasa a corpurilor vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza si modificarile degenerative.
· Discopatia/spondiloza lombara este foarte frecventa. si în acest caz, durerea vertebrala este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizata (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor radacini nervoase interesate (lombosciatica). În functie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian si achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia radacina asupra careia se exercita compresia.
Daca se produce hernierea mediana a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare asa numitul sindrom "de coada de cal", caracterizat prin afectarea sensibilitatii în zona perineala, tulburari sfincteriene si de dinamica sexuala.
Hiperostoza idiopatica vertebrala difuza, spondiloza hiperostozanta sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferinta asupra careia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alti o considerau o artropatie degenerativa. Spre aceasta din urma varianta înclina astazi cele mai multe observatii.
Boala apare la vârstnici si este de 2 ori mai frecventa la barbati. Se asociaza deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea si alte afectiuni metabolice. S-a pus si problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete.
Herniile de disc lombare
Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".
Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multi ani în urma sa alcatuiasca o clasificare pe faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este si astazi de un mare interes practic si pe care o prezentam în continuare.
Faza I
Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar.
Faza a II-a
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:
Subiectiv
debut brusc
dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
durerile au caracter mecanic
durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.
Obiectiv
deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice
adesea fara scolioza
limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)
semnul Lassegue pozitiv bilateral.
Faza a III-a
Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat, care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta faza are trei stadii:
Stadiul 1 - iritativ
Discul herniat ajunge la radacina, fara a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.
Subiectiv
durere lombo-sacrata unilaterala,
iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),
caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.
Obiectiv
sindrom vertebral static cu:
- scolioza lombara,
- diminuarea lordozei lombare,
- contractura musculara paralombara.
sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol înalt,
- indice Schöber mic,
- semnul Lassčgue pozitiv de partea afectata.
Stadiul 2 - compresiv
Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adauga la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1.
Stadiul 3 - de întrerupere
În acest stadiu se manifesta, pe lînga semnele si simptomele prezente în stadiul 1 si 2, si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a întregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezenta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.
Faza a IV-a
Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vîrsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. În acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitari mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie lombara.
În aceasta faza vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:
fara acuze subiective; 60-70% din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;
sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica a vîrsticului", cu semnul Lassčgue negativ;
lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica (durere difuza în membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind însotita de limitarea mobilitatii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, care sînt intens dureroase;
lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, a caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop;
stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pîna la sindromul de coada de cal.
2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ
Anamneza:
La anamneza este foarte important sa se obtina informatii despre durere:
ü sediul (difuza - localizata),
ü intensitatea,
ü momentul aparitiei,
ü durata,
ü elemente declansatoare sau de accentuare,
ü iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,
ü aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),
ü dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),
ü impotenta functionala (locala/ la distanta).
Inspectia si palparea rahisului:
►regional
► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism.
Evaluarea aliniamentului si posturii:
!Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb
► în plan frontal (înclinarile laterale)
► în plan sagital (deviatiile antero - posterioare)
!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina)
!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.
Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.
Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin urmatoarele repere:
►apofiza spinoasa a proeminentei (C7);
►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare
►pliul interfesier;
►între condilii femurali interni
►între maleolele interne
►spatiul dintre calcâie
Pentru deviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului si trece prin urmatoarele repere:
►anterior de umar;
►lateral de marele trohanter;
►lateral de maleola tibiala.
Palparea regiunii rahidiene:
Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)
Se palpeaza:
-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)
- reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele si unghiurile omoplatilor, fosetele sacrate):
- relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare
Evaluarea mobilitatii rahisului:
Se realizeaza prin► testing articular analitic
► teste globale (pasiv/activ)
Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de miscare
Relatia dintre doua vertebre este asigurata prin:
►articulatia disco-vertebrala
► articulatiile apofizare posterioare
Testing articular:
Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari:
-rotatie în jurul unui ax vertical;
-flexie - extensie, în jurul unui ax transversal;
-înclinatii laterale - în jurul unui ax sagital;
-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;
-miscari de apropiere si îndepartare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.
Bilantul articular dorso-lombar:
Valori normale:
c extensia: 20-30 grade
c flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsala si 40° din coloana lombara)
c rotatia: 30-45 grade
c înclinatiile laterale: 20-35 grade
Indici de mobilitate:
►Schober (flexie , > 5 cm)
►Ott (flexie , > 5 cm)
►degete-sol (flexie,0 cm)
►Schober inversat ( distanta sa scada în extensie sub 3 cm)
►degete-genunchi (înclinatii laterale)
Æ BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR
Evaluarea neurologica:
Elemente urmarite:
► sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal
►ROT
►proba Laseque (HDL)
►proba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc
2.4. OBIECTIVELE sI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC
Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:
Combaterea durerii
Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti
Restabilirea controlului adecvat al miscarii
Profilaxia recidivelor
Mijloace de tratament
Tratament igieno-postural
Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.
În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.
Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.
În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.
Tratament medicamentos
Tratament fizical
1. Electroterapia
În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.
Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala.
Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.
Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative.
Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.
Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în acut. Are un bun efect decontracturant.
2. Masajul
§ În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior.
§ În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.
§ În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.
Masajul - anatomofiziologie, efecte, manevre
Masajul reuneste o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic si recuperator, de catre o persoana mai mult sau mai putin calificata (de regula, masorul); în timp ce automasajul reprezinta aplicarea acestor proceduri de catre o persoana asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, frictiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturari, masaj sub apa, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînteles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regula, la membre).
EFECTELE MASAJULUI
º Efectele circulatorii se evidentiaza la nivelurile capilar, venos si limfatic.
De exemplu, manevrele de efleuraj sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de întoarcere, cea superficiala, usurând astfel munca inimii. Asociind la aceasta manevra blânda unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se actioneaza si asupra circulatiei venoase de întoarcere profunda, cu efect folosit în patologia venoasa.
În ceea ce priveste circulatia limfatica, anumite proceduri (ex. - efleurajul mai energic, alunecari profunde pe membre, frictiunile) activeaza circulatia limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatica.
De retinut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj, frictiuni, etc.) induc, local, o secretie histamina si acetilcolina care vor produce o vasodilatatie periferica, locala (hiperemia pielii), ceea ce exprima o activare circulatorie cu consecinte metabolice la care intervin si alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).
º Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj (framântatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activeaza circulatia din muschi, stimuleaza cresterea agentilor nutritivi si în acelasi timp favorizeaza eliminarea unor cataboliti nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimuleaza elasticitatea si forta de contractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare (efleurajul) au efecte linistitoare, decontractante asupra muschilor, mai ales când masajul foloseste unele unguente relaxante (crema relaxanta Decontractil, etc.)
º Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibratiile energice, etc.) care activeaza metabolismul astfel: mobilizeaza grasimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora si scaderea tesutului subcutanat în exces.
Prin activarea circulatiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfati, glucoza, trigliceride, acizi grasi liberi si alti nutrienti, în special la nivel muscular, contribuind astfel la cresterea eficientei mecanice, mai ales la nivel muscular.
Tot prin efecte metabolice si într-o mai mica masura prin stimularea secretiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinina, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).
º Efecte reflexe. Multa vreme s-a acordat atentie efectelor mecanice ale masajului si mult mai târziu a fost pusa în evidenta actiunea reflexa a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibratiile fine) care excita receptorii pielii si în acest fel informeaza anumiti centri nervosi, care la rândul lor declanseaza reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi.
Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se executa blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o linistire a sistemului nervos central si o relaxare a musculaturii scheletice, pe cai reflexe (aferente-eferente).
Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) diminueaza senzatiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstrictia periferica pe ca o induce, si diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoaca o veritabila anestezie locala.
Tot prin mecanisme reflexe masajul influenteaza favorabil si sfera endocrinometabolica, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul si intensitatea lor, dar si de reactivitatea individuala.
Se întelege ca prin aceste efecte, ca si prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului.
Daca ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apa, masajul subacvatic), vom adauga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).
Fara a diminua eficienta masajului instrumental, masajul manual ramâne superior, el creând ambianta organica si psihica dintre cel masat si masor, ceea ce duce la o crestere a eficientei (probabil si prin mecanisme de tip placebo).
De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv sa aiba cunostinte de masaj, sa poata efectua, la nevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competitiilor sportive) si bineînteles sa se poata automasa.
Manevrele fundamentale de masaj manual
Tehnica aplicarii masajului are la baza o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.
Manevrele fundamentale exercita influente diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator si nervos, ceea ce ofera posibilitatea aplicarii diferitelor procedee de masaj în functie de obiectivele terapeutice urmarite.
Manevrele fundamentale include:
efleurajul (netezirea);
frictiunea;
framântatul;
tapotamentul;
vibratiile.
Efleurajul
Efleurajul sau netezirea este o manevra de introducere, cu care începe orice sedinta de masaj, dar poate fi alternata cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, si constituie manevra de încheiere în majoritatea situatiilor.
Consta în alunecarea usoara a mâinilor masorului pe suprafata corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, si care se executa, întotdeauna, în sens centripet, adica de la extremitatea distala catre extremitatea proximala a segmentului care este masat.
Tehnica aplicarii netezirilor prezinta mai multe modalitati:
cu fata palmara a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau departate, atunci când se maseaza zone mai întinse si plane, utilizându-se ambele mâini;
cu fata dorsala a mâinilor, degetele fiind flexate si departate, reprezentând tehnica denumita masaj în pieptene, pentru zonele paroase;
cu fata palmara a degetului mare;
cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete, atunci când se maseaza suprafete mici;
prin cuprinderea între degetul mare si celelalte degete, când se maseaza pe zone mai mici si rotunde.
Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodata sau folosindu-se alternativ, una dupa alta. Netezirea se face în mod obisnuit în linie dreapta, în axa longitudinala a membrelor, de-a lungul grupelor de muschi în functie de structura anatomica a regiunii. De obicei se efectueaza segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebrat, brat, gamba, coapsa), dar poate fi executata si pe toata lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite sa o aplicam.
Sensul directiei efleurajului depinde de topografia circulatiei venoase si limfatice sau grupelor musculare din zona masata.
La membre, sensul netezirilor, asa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmareste sensul de întoarcere a circulatiei venoase catre inima, la ceafa si gât sensul manevrei este de la cap spre umar si omoplati.
Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafata corpului, actionând în special asupra pielii, tesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice.
Ea are o actiune calmanta, micsorând fenomenele dureroase, de contractura musculara, de tensiune psihica, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodata, si conditiile de adaptare mai buna la alte manevre fundamentale mai puternice.
Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulatiei de întoarcere venoasa si limfatica, ce rezulta din actiunea mecanica a procedurii, care faciliteaza hemodinamica, dar si actiunea reflexa ce produce vasodilatatie activa prin mecanisme vasomotorii nervoase si umorale. Se îmbunatatesc conditiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizeaza îndepartarea lichidelor din spatiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale dupa traumatismele aparatului locomotor.
Hiperemia activa, dupa netezire, îmbunatateste aportul de oxigen, glucoza si fosfati macroergici si în acelasi timp favorizeaza eliminarea catabolitilor din musculatura, de la suprafata, asigurând conditii functionale normale pentru grupele musculare respective.
Netezirea mentine supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai în vârsta, si scurteaza timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.
Frictiunea
Manevra fundamentala de masaj, frictiunea consta în apasarea si deplasarea tegumentelor si tesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticitatii lor.
Din punct de vedere tehnic, aceasta manevra se poate executa în mai multe modalitati:
cu fata palmara a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius si inelar) sau cu vârful degetului mare, când se aplica pe suprafete mici (ex. spatiile interosoase, pe partea dorsala a mânilor si picioarelor);
cu marginea cubitala a mâinii;
cu "radacina" mâinii sau cu partea dorsala a pumnului strâns, când se maseaza zone mai mari;
cu eminenta tenara, baza degetului mare sau cu eminenta hipotenara, baza degetului mic, atunci când se aplica pe zone cu sensibilitate mai mare.
Degetele sau mâinile se aplica pe tegumente având un unghi între 30-700, în functie de forta pe care dorim sa o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forta de patrundere este mai mare).
Sensul frictiunii poate fi linear sau circular
Frictiunea în sens linear este adecvata zonelor sarace în tesuturi moi si mai putin suple (articulatiile si regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioara a bratelor).
Intensitatea manevrelor trebuie sa fie adaptata sensibilitatii tegumentelor si tesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea aparitiei senzatiilor dureroase.
Aceasta manevra de masaj se adreseaza, în special, tesuturilor moi subcutanate si straturilor musculare de suprafata (muschii pielosi ai fetei).
Frictiunea creste procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm, prin influentarea favorabila a factorilor lipolitici, producând o scadere cantitativa a straturilor de grasime.
Alaturi de netezire, frictiunea contribuie la mentinerea supletii si elasticitatii tegumentelor prin prevenirea depunerii sarurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.
Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea conditiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite.
Frictiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamina, acetilcolina, bradikinina, favorizeazând circulatia locala si resorbtia edemelor dupa traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micsorarea sensibilitatii terminatiilor nervoase si scaderea tensiunii nervoase, când este executata într-un ritm lent si prelungit.
Frictiunea îmbunatateste permeabilitatea cutanata pentru diverse medicamente, sub forma de unguente, în aplicatiile locale pe piele. Aceasta procedura este utila acolo unde exista procese aderentiale dupa traumatisme, hematoame organizate sau inflamatii locale, marind elasticitatea tisulara, dar este contraindicata în procesele inflamatorii si hemoragice acute.
Framântarea
Denumita si petrisaj, framântarea este o manevra fundamentala de masaj, care are efecte stimulante puternice.
Aplicarea ei se poate face dupa mai multe modalitati tehnice:
cu palma, framântarea în cuta, prin ridicarea si apucarea partilor moi între degete si "radacina" mâini cu stoarcerea lor, manevra care se repeta de mai multe ori, dupa care se trece la portiunea urmatoare. Este accesibila regiunilor întinse si plane (spatele, toracele, lombele, bratele, coapsele), executându-se longitudinal pe directia fibrelor musculare;
cu doua degete, respectiv cu policele si indexul, tehnica potrivita pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a muschilor mai subtiri;
la nivelul membrelor superioare si inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în bratara, musculatura fiind prinsa între degete si palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;
într-o maniera simpla, prin ridicarea partilor moi (tegumente, muschi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnica indicata pentru îmbunatatirea elasticitatii si contractilitatii musculaturii.
Framântarea este o manevra de masaj care se adreseaza tesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii.
Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, îmbunatatind excitabilitatea si contractilitatea muschilor. Mentine în conditii normale elasticitatea muschilor si favorizeaza în acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanta.
În acelasi timp, prin activarea circulatiei în vasele sanguine si limfatice se îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoza, adenozintifostat) si favorizeaza eliminarea catabolitilor rezultati din activitatea musculara.
Este o procedura frecvent utilizata în masajul la sportivi, atât pentru refacerea dupa antrenamente sau competitii, cât si în pregatire.
De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorita inactivatatii si care ramân dupa traumatismele aparatului locomotor.
Tapotamentul (baterea)
Tapotamentul sau baterea este o manevra fundamentala ce consta în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte si ritmice reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj.
Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa dupa mai multe modalitati:
când se face cu fata palmara a mâinilor si a degetelor întinse poarta numele de plescait. Miscarile mâinilor si antebratelor se efectueaza din articulatiile pumnilor si ale coatelor, mâinile lasându-se sa cada liber pe regiunea de masat;
cu palma si degetele usor flexate (formând o adâncitura pe fata palmara), realizându-se tapotamentul în ventuza;
cu dosul mâinilor, degetele fiind usor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;
cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitala, astfel încât se asigura o elasticitate a loviturii si evitarea aparitiei senzatiei de durere. Este procedeul denumit batatorit, si reprezinta a manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu musculatura bine dezvoltata si mai putin sensibile (zonele lombara si fesiera);
tocatul este procedeul care foloseste marginea cubitala a mâinilor, degetele fiind apropiate, miscarile de lovire efectuându-se din articulatia pumnului;
alta modalitate tehnica este percutatul, care se executa cu vârful degetelor, mâinilor, flexate si departate. Este unul din procedeele cele mai usoare de tapotament. Miscarile se efectueaza din articulatiile pumnilor, degetele cazând libere pe suprafata tegumentelor. Reprezinta o modalitate de aplicare a baterii adecvata pentru anumite regiuni (toracele si abdomenul).
În functie de intensitatea si ritmul tapotamentului, efectele se produc în tesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obtine un efect predominant excitant, prin actiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii si a tesuturilor subcutanate conjunctive, si o activare a circulatiei cu hiperemie si cresterea temperaturii locale.
Baterea provoaca, de asemenea, o crestere a excitabilitatii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, ceea ce duce la o crestere a tonusului muscular. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelor din tesuturile subtegumentare, micsorându-se în acest fel volumul stratuli adipos.
Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate.
Tapotamentul se foloseste si ca manevra de masaj în pregatirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Aceasta manevra se foloseste în afectiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.
Vibratiile
Vibratiile reprezinta o manevra de masaj care consta în executarea unor miscari oscilatorii pe o regiune mai restrânsa, producând o deplasare foarte mica a tegumentelor si a tesuturilor subcutanate.
Din punct de vedere tehnic, ele se efectueaza din articulatiile pumnului, cotului sau umarului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.
Vibratiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce miscari oscilatorii si presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat si obosesc mâna masorului.
Avantajul consta în faptul ca mâna masorului este moale, calda si se muleaza mai bine pe suprafata tratata, ceea ce o face mai agreabila pentru pacient, în comparatie cu manevrele mecanice.
Actiunea vibratiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor si tesuturilor subcutanate, produc o senzatie de încalzire si relaxare musculara. Vibratiile cu oscilatii mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulatiei sanguine în zona masata, cu efecte descongestionante.
Vibratiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale si lombare, precum si în combaterea oboselii musculare dupa efort, la sportivi.
Manevrele secundare de masaj manual
În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exista o serie de manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga primele.
c Presiunile constau în apasari pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial.
Ele se efectueaza cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o parte si de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral - cu fata în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai putin efort, folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apasarilor asupra zonei de masat).
Procedeul trebuie facut cu atentie, fara variatii bruste de intensitate, evintându-se provocarea senzatiei de disconfort. În cazul în care apar senzatii dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.
Presiunile sunt contraindicate la batrâni si copii deoarece exista riscul producerii de acceidente osoase (fisuri).
Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulatiei din zona masata, care dupa o faza de ischemie trece într-o faza de hiperemie, precum si efecte asupra ramificatiilor nervoase cu realizarea scaderii sensibilitatii.
c Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite parti ale corpului, care au forma cilindrica (membrele superioare si inferioare).
Cernutul se executa cu ambele mâini asezate pe partile laterale ale segementului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se partilor moi miscari laterale similare cernutului prin sita.
Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte si de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, a tesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.
Aceste procedee se adreseaza în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculara, de descongestionare locala si de îmbunatatire a supletii tesuturilor.
Datorita faptului ca se pot executa destul de usor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.
c Tractiunile si tensiunile se adreseaza, în special, articulatiilor si tesuturilor periarticulare.
Tractiunea se face cu ambele mâini, folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesubtul acesteia, tragând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se afla articulatia.
Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulatiei, cât si a elementelor periarticulare, îmbunatatindu-se mobilitatea articulara. Tractiunea se foloseste mai ales pentru articulatiile degetelor.
Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.
La nivelul coloanei cervicale, tractiunea se face din pozitia sezând sau stând, folosind priza pe frunte si pe ceafa, tragând capul în sus.
Pentru trunchi, manevra se efectueaza tot sezân sau stând, cu apucarea subiectului peste brate si tragerea lui în sus, vertical.
Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual folosite în mod obisnuit de catre masorul care aplica procedura sau de catre persoana care se automaseaza, exista o serie de alte procedee care cuprind:
masajul reflex;
hidromasajul;
masajul instrumental;
masajul cu jet de aer cald,;
masajul cu bule gazoase în apa,;
masajul cu gheata.
Masajul reflex
Masajul reflex se bazeaza pe influenta reflexa, de la distanta, dupa aplicarea acestuia pe zone de proiectie dureroase, tegumentare sau periostale, în afectiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.
În aceasta categorie intra:
masajul periostal;
pe zone reflexogene Head;
presopunctura.
Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de parti moi.
Punctele de presiune se aleg dupa gradul de sensibilitate la apasare.
Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însotita de frictiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obtine efecte de durata se executa 3-4 sedinte.
Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractura si le atenueaza pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiectie periostala învecinata zonei afectate.
Dezavantajul metodei consta în faptul ca pacientul are dureri pe durata aplicarii presiunii.
Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor dupa afectiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând tesuturile ligamentare si musculare.
Presopunctura reprezinta un procedeu terapeutic derivat de la acupunctura.
Ea consta în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctura.
Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micsorarea tonusului muscular, realizarea relaxarii musculare.
Presopunctura se foloseste în:
afectiuni musculare - ex. miozitele de effort;
în contracturile musculare din artroze - PSII;
în afectiuni ale sistemului nervos periferic - ex. nevralgiile;
în afectiuni ale tendoanelor - ex. tendinitele si entesztele.
Eficienta acestui procedeu nu atinge în aceeasi masura gradul de eficienta realizat prin acupunctura.
Masajul transversal profund
Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, consta în utilizarea frictiunii pentru a realiza mobilizarea tesuturilor moi între ele, tegumente, tesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazeaza pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate si evidentierea punctului dureros. Se executa o frictiune profunda transversala cu 2 degete, perpendicular pe directia fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea ramâne constanta în tot timpul sedintei, degetele pastrând contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.
Masajul transversal profund realizeaza înlaturarea aderentelor fibroase dupa traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversala a tesuturilor moi se refac zonele de clivaj si alunecare fiziologica a muschilor si tendoanelor. Are o actiune trofica locala producând hiperemie si analgezie la locul de aplicare.
Nu se recomanda în stadiul acut si în afectiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.
Hidromasajul consta în asocierea în acelasi timp a manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Exista doua metode de aplicare a hidromasajului si anume: dus-masajul si dusul subacval.
Dus-masaj consta în executarea unui masaj manual pe o anumita parte a corpului, care se afla sub jetul unor dusuri calde ce actioneaza vertical. Pacientul, dezbracat, se afla asezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masa de masaj, deasupra careia exista 4-6 dusuri rozeta din care cade, în ploaie, apa la o temperatura de 380, de la o înaltime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute si de obicei se face partial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).
În cazul dus-masajului, pe lânga efectele masajului (mecanice) se adauga si cele ale agentului termic reprezentat de dusul rozeta. El produce o vasodilatatie puternica favorizând:
procesele de resorbtie;
relaxarea musculaturii;
calmarea fenomenelor dureroase.
Aceasta procedura este folosita în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv.
Dusul subacval este a doua forma de aplicare a hidromasajului si consta în aplicarea unui dus cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se afla sub apa, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea dusului, care se proiecteaza pe zona de masat poate fi reglata la 1-6 atmosfere, în functie de sensibilitatea regiunii tratate. Aceasta presiune se realizeaza cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana, dupa care o proiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica, asupra zonei de tratat. Duza este plasata sub apa, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de 350 fata de suprafata tegumentelor. La nivelul articulatiilor se poate proiecta perpendicular.
Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioara a unui membru inferior (gamba, coapsa, fesa, ajungându-se în regiunea lombara si interscapulovertebrala), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioara a corpului se procedeaza la fel, exceptând abdomenul, unde se foloseste sensul orar si presiune mai mica. Nu se aplica pe zonele mamare si scrotale.
Avantajele dusului subacval sunt:
permite o relaxare optima a musculaturii sub actiunea factorului termic si a presiunii hidrostatice;
realizeaza un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apa fiind mai agreabila, deoarece aceasta este reglabila în functie de sensibilitatea zonei tratate;
permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de tesut celuloadipos si muscular, cum sunt lombele, fesele, articulatiile soldurilor;
este mai putin obositor pentru persoana care în executa.
Dezavantajele procedurii constau în faptul ca necesita masuri de protectie deosebite:
o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pamânt) si a vanei;
echipament de protectie (manusi, cizme de cauciuc pentru persoana care aplica procedura).
Dusul subacval are urmatoarele efecte:
realizeaza o hiperemie profunda în zona de aplicare ce favorizeaza procesele de resorbtie;
produce relaxarea musculara;
favorizeaza înlaturarea proceselor aderentiale dupa afectiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor si stimuleaza activitatea motorie a unor viscere abdominale.
Masajul instrumental mecanic se efectueaza cu ajutorul aparatelor producatoare de vibratii, denumite aparate de vibromasaj.
Aplicarea pe zonele de tratat a vibratiilor mecanice se face prin doua modalitati:
aparate cu banda vibratoare;
aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme.
Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilatiilor, care la valori minime permit efectuarea si a efleurajului.
Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:
unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor;
produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma;
dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate;
durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea în care vibratiile se executa manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectueaza).
Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:
ofera numai doua manevre, efleuraj si vibratii, în comparatie cu masajul manual, care efectueaza o gama mult mai larga de manevre fundamentale si secundare;
vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decât vibratiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.
Vibratiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale.
Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a circultiei sanguine în zona de aplicare, cu aparitia unei hiperemii a pielii, precum si o actiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din tesuturile celuloadipoase subcutanate.
Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric.
Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta consta în folosirea cuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevra care se repeta la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în:
producerea unei vasoconstrictii locale cu scaderea consumului de oxigen si a metabolismului;
diminuarea extensibilitatii colagenului cu prevenirea formarii edemului;
realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii;
diminuarea conducerii nervoase;
actiune analgezica.
Masajul cu gheata se foloseste în diverse afectiuni ale aparatului locomotor de natura traumatica, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc. Eficacitatea tratamentului este conditionata de aplicarea sa cât mai prompta.
3. Kinetoterapia
Mobilitatea trunchiului este asigurata de coloana vertebrala prin care se realizeaza miscarile de flexie-extensie lateralitate stânga-dreapta si rotatie. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitati de miscare. Mobilitatea controlata a membrelor ar fi posibila fara participarea trunchiului superior la miscarile membrului brahial si a trunchiului inferior la miscarile membrului pelvian.
Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baza ale întregului corp: decubit, sezând si ortostatica.
Trunchiul asigura, asadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât si dinamica, flexibilitatea lui. Aceste functii sunt de fapt îndeplinite de coloana si masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizata de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinseca este data de musculatura. La stabilitatea totala a trunchiului, cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus.
Mobilitatea este asigurata prin sumarea miscarilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea functionala (complexul a doua vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare si structurile moi conexe) realizeaza miscarea la fiecare nivel, în functie de raportul dintre suprafata discului si grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicala are un raport de 6, coloana lombara de 13, iar cea dorsala de 22. Astfel, mobilitatea cea mai buna este în coloana cervicala, în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitata.
Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari, în functie de pozitia trunchiului si încarcarea cu greutati.
Studierea celor mai eficiente exercitii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât si pe practicienii kinetologi.
Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în functie de stadiul suferintei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.
În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare.
În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lînga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica si tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.
În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturii slabe.
Redam în continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams, exercitii care se executa diferentiat, pe trei faze, în functie de evolutia afectiunii.
PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I
Exercitiul 1 - Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.
Exercitiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mîinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt.
Exercitiul 3 - Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
Exercitiul 4 - Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult, apoi celalalt, apoi ambii.
Exercitiul 5 - Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lînga cap în sus, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.
Exercitiul 6 - În sezînd pe scaun, cu genunchii mult departati: se apleaca mult înainte, astfel încît sa atinga cu mîinile solul de sub scaun; se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.
Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.
Dupa doua saptamîni, acestor exercitii li se adauga cele din faza a II-a.
PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A
Exercitiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, pîna ating patul.
Exercitiul 8 - Decubit dorsal: calcîiul drept se aseaza pe genunchiul stîng; se executa o abductie cît mai interna a soldului drept, pîna se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaza.
Exercitiul 9 - Decubit dorsal: se ridica alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins.
Exercitiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcîiele ramînînd pe sol.
Exercitiul 11 - Pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900, sprijin si pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd si o balansare care trebuie sa întinda psoas-iliacul.
În aceasta perioada se fac si exercitii din atîrnat: cu fata sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozari lombare cu picioarele pe o bara.
PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A
Exercitiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pîna ajung sa fie complet întinsi.
Exercitiul 13 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcîiele de perete, mentinînd contactul lombei cu acesta.
Exercitiul 14 - Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat.
În stadiul de remisiune completa, programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor, urmarind constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului, ca si însusirea unor metode de "înzavorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutati.
Musculatura flexoare - flexia
Tipuri de exercitii statice:
Exercitiul 1: suita de exercitii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectati: se ridica în asa fel capul, încât sa "priveasca" picioarele; musculatura abdominala se contracta static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, sa reprezinte punct fix pentru scaleni si sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui sold, pentru cresterea actiunii statice a abdominalilor.
Exercitiul 2: suita de exercitii "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreapta,rigida: din pozitia culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridica sau se coboara lent trunchiul mentinut drept.
Exercitiul 3: de fapt, o suita de exercitii care poarta denumirea de "membre inferioare pe trunchi" si care se executa din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia soldului cu genunchiul flectat (sau întins); daca flexia CF nu este completa,se realizeaza contractia statica a musculaturii abdominale; daca este completa, seproduce o basculare posterioara a pelvisului, dreptii abdominali scurtându-se.
Exercitiul 4: din pozitia ventrala, în sprijin pe mâini si vârful picioarelor, se executa flexia bratelor: musculatura abdominala este obligata sa se contracte static anti-gravitatie, pentru a preveni bascularea anterioara a bazinului.
Exercitiul 5: contractii puternice abdominale din diverse pozitii: decubit dorsal cu genunchii flectati, din decubit ventral, din sezând sau din ortostatism.
Tipuri de exercitii dinamice:
Exercitiul 1: combinarea miscarilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combina flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul bratelor.
Exercitiul 2: grup de exercitii "pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior si membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectati se basculeaza puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominala lucreaza sincron cu extensorii soldului.
Exercitiul 3: suita de exercitii "membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se executa flexia CF, cu sau fara flexia genunchiului, combinata cu flexia coloanei toraco-lombare.
Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se executa din decubit dorsal, cu genunchii flectati si cu picioarele fixate.
Exercitiul 5: suita de exercitii "coloana pe pelvis" - respectiv flexia coloanei fara miscarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se executa din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: sa se observe ca ridicarea nu se face cu coloana dreapta, rigida, si ca nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.
Musculatura extensoare - extensia
Tipuri de exercitii statice:
Exercitiul 1: grup de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozitiile în sezând, ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se executa coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreapta, rigida; miscarea se face din solduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contractie statica luptând contra gravitatiei, care tinde sa flecteze coloana.
Exercitiul 2: suita de exercitii de tip "atârnat la bara cu îndoirea bratelor", în timpul acestor exercitii extensorii actioneaza static pentru a mentine pozitia dreapta a coloanei, lupând împotriva gravitatiei.
Exercitiul 3: de fapt, grup de exercitii de "cadere în fata", respectiv din pozitie ortostatica se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în fata; se repeta apoi acelasi exercitiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contracta pentru a lupta contra gravitatiei, mentinând spatele perfect drept.
Exercitiul 4: suita de exercitii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari si flexorii soldului opus actioneaza static pentru a bloca tendiinta de balansare posterioara a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; daca extensia depaseste 15 grade, pelvisul se înclina anterior datirita tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari actioneaza dinamic, scurtându-se.
Tipuri de exercitii dinamice:
Exercitiul 1: tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectati, pelvisul este basculat înaite, cu lordozare lombara accentuata - musculatura extensoare toraco-lombara actoineaza sinergic cu flexorii CF.
Exercitiul 2: grup de exercitii "membru inferior pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": în decubit ventral se ridica (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaza extensia CF peste 15 grade, asa ca pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare si flexorii articulatiei coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol.
Exercitiul 3: suita de exercitii tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se executa din decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectati, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bara, se arcuieste spatele, daca se flecteaza genunchii si CF se reduce posibilitatea saltarii pelvisului si lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracala.
Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activati concomitent cu extensorii soldului.
Exercitiul 5: tip de exercitii "coloana pe pelvis": din decubit ventral, se executa extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor, în timp ce extensorii soldului lucreaza izometric, fixând pelvisul) cu bratele spre spate.
Exercitiul 6: suita de exercitii prin combinarea miscarii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" - si aici erectorii toraco-lombari actioneaza sinergic cu extensorii soldului.
Flexia si extensia
º Tip de exercitiu static: coloana ramâne rigida, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; miscarea se executa din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercitiului 2 de la exercitii statice pentru flexie cu exercitiul 2 de la exercitii statice pentru extensie.
º Tipuri de exercitii dinamice. Au mare importanta în programele de asuplizare a coloanel. Se combina tipurile de exercitii aratate separat la flexia si extensia coloanei - vom completa cu câteva miscari combinate ale trunchiului si membrelor, care solicita supletea coloanei.
Exercitiul 1: din patrupedie se ridica un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifizeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.
Exercitiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizeaza o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibila cifozarea toraco-lombara
Exercitiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaza flexia trunchiului: în aceste cazuri se indica exercitii speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizeaza prin miscari succesive de flexie-extensie de trunchi, din pozitii speciale.
Flexorii laterali ai coloanei - Miscarea de lateroflexie
Tipuri de exercitii statice:
Exercitiul 1: suita de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterala a trunchiului mentinut drept, cu abductia sau adductia soldului de sprijin, celalalt membru inferior mobilizându-se odata cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusa de pe partea superioara actioneaza prin contractie statica contra gravitatiei, pentru ca sa mentina coloana dreapta, sa nu se curbeze pe partea care se apleaca.
Exercitiul 2: grup de exercitii tip "miscari laterale ale bratului si membrului pelvian, cu cadere laterala a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioara se contracta pentru a mentine trunchiul drept, sa nu cedeze sub propria-i dreutate.
Exercitiul 3: prin fandari laterale, cu caderea corpului pe partea respectiva (mâinile în solduri), se realizeaza contractia puternica a musculaturii lateroflexoare pe partea opusa.
Tipuri de exercitii dinamice:
Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis", care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat; astfel, din pozitia calare pe o bancheta, se apleaca într-o parte si în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasa, se apleaca trunchiul spre o parte sau alta , bratul opus miscari este în abductie.
Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii soldului, aceste exercitii se executa din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior", respectiv miscarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi facuta pasiv sau activ, din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) - si în acest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului.
Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior" combina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului afectat cu aceea a abductorilor soldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimea umerilor, se ridica un sold si se lateroflecteaza lomba, sau din pozitia în sezând.
Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior" se executa din decubit dorsal.
Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte, în care se coboara sau se ridica pelvisul, se asociaza activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.
Rotatorii coloanei - Miscarea de rotatie
Tipuri de exercitii dinamice:
Exercitiul 1: suita de exercitii "coloana pe pelvis" care se realizeaza rotând trunchiul din posturi care blocheaza pelvisul: calare pe o banca, în patrupedie; pentru accentuarea rotarii, se mobilizeaza membrele superioare, ca niste aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un brat peste corp, cu ridicarea umarului respectiv pelvisul pe sol.
Exercitiul 2: "membre inferioare, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu bratele în cruce si genunchii flectati, se executa miscari dintr-o parte într-alta, antrenând si pelvisul.
Exercitiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism si decubit dorsal (picioarele îndepartate) se executa rotatii într-o parte si într-alta.
Exercitiul 4: "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si pe membre inferioare": din pozitia în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bara, se executa rotarile din pelvis si coloana lombara.
Exercitii combinate pentru rotatori, flexori si extensori
Toate aceste exercitii se bazeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
Exercitiul 1: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei cu rotatorii soldului din decubit dorsal, cu picioarele desfacute: se ridica trunchiul cu rotarea într-o parte, bratul încrucisând corpul spre partea de rotatie.
Exercitiul 2: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei si soldurilor din culcat, cu genunchii flectati si picioarele sub bara, mâinile la ceafa: se ridica trunchiul (fara flectarea coloanei cervicale) si se roteaza.
Exercitiul 3: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei, ca si a extensorilor soldului din pozitia mahomedana, care previne rotatia pelvisului: se face extensia "vertebra dupa vertebra", cu rotatia trunchiului.
Exercitiul 4: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei si sodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafa: extensie cu rotarea trunchiului.
Exercitii de circumductie a coloanei
Se realizeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
· Exercitiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii si extensorii soldului din pozitia "sezând calare pe o banca", cu mâinile în solduri, gambele fixând bine banca: se fac rotatii de trunchi.
· Variante: aceeasi miscare din ortostatism, cu mainile pe solduri, sau: din atârnat cu mâinile de doua inele si picioarele pe sol se executa rotatii ale întregului corp.
Exercitii de facilitare
Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare.
Scheme pentru trunchiul superior:
Se combina miscarile capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitatilor superioare:
"Despicatul" ("choping"): o mâna apuca antebratul opus, executându-se o diagonala. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combina D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercitiul este un lant kinetic închis. Kinetoterapeutul face priza pe frunte si pe palma dreapta. Odata cu "despicatul", pacientul roteaza si flecteaza capul si umerii, miscarile fiind contrate de catre kinetoterapeut. Exercitiul activeaza oblicii abdominali, amelioreaza mobilitatea trunchiului si, desigur, creste forta în membrele superioare si gât.
"Ridicarea" ("lifting") - inversul "despicatului" - realizeaza extensia trunchiului cu rotatie. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmeaza diagonalele Kabat pe flexie (D1F si D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra miscarea membrelor superioare si extensia capului (priza pe occiput). Exercitiul pune în tensiune musculatura postero-superioara a trunchiului (extensorii si rotatorii). "Despicatul", ca si "ridicarea" se executa din decubit dorsal, cât si din sezând.
Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" si "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.exista 4 tipuri de astfel de scheme:
§ Simetrice, care combina aceeasi diagonala în aceeasi directie pentru ambele membre superioare. Aceasta schema faciliteaza flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).
§ Asimetrice, care combina diagonalele în acelasi sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promoveaza flexia si extensia trunchiului, dar si rotatia.
§ Reciproce, în care un membru superior executa o diagonala, spre exemplu: D2F, iar celalalt, o alta diagonala D2E. Sunt activati în mod deosebit rotatorii trunchiului.
§ Încrucisate, în care se executa aceleasi diagonale, dar în directii opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea maresc stabilitatea trunchiului, dat fiind ca antreneaza miscarile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie si abductie-adductie).
Scheme pentru trunchiul inferior:
Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dupa aceleasi tipare ca si pentru membrele superioare. Diferenta consta în faptul ca, daca pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întareau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a soldului tonifica flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonifica extensorii trunchiului.
"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combina schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combina D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.
"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combina, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept si D2E membru inferior stâng.
si în FTI, si în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele, genunchii putând fi extinsi sau flectati.
O formula mai avansata este combinarea genunchiului extins cu sodul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins.
Rezistentele opuse de catre kinetoterapeut trebuie sa se faca prin prize, care sa creeze un brat de pârghie lung.
"Rotatia trunchiului inferior" combina scheme bilaterale asimetrice flexoare si extensoare. De fapt, rotatia intra ca o componenta în toate schemele, caci are un rol important, scazând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifica musculatura abdominala inferioara, erectorii si rotatorii trunchiului inferior, ca si musculatura membrelor inferioare.
Scopurile exercitiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:
ü Cresterea activitatilor functionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/si inferior ajuta la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.
ü Promovarea mobilitatii, limitata de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sanatos în cadrul schemelor bilaterale.
ü Cresterea fortei musculaturii trunchiului: mibilizarile membrelor superioare si inferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului.
ü Cresterea fortei musculaturii extremitatilor: fluxul de activare se face de la trunchi si membrul sanatos spre cel cu musculatura slaba.
ü Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întari tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el si agonist.
Capitolul III
ORGANIZAREA sI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Prezentarea lotului de subiecti
Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienti diagnosticati cu discopatie lombara, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, în perioada decembrie 2007 - mai 2008 si am urmarit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate.
Evaluarea complexa a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 luna) si la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.
Am urmarit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei 16 pacienti.
Selectia cazurilor
Au fost inclusi în studiu pacientii diagnosticati cu discopatie lombara, clinic si imagistic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine în momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada 6 luni;
Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luati în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.
Tabel - Repartitia cazurilor în functie de sex.
Nr. cazuri
Barbati
7
Femei
9
Total
16
Tabel - Mediul de provenienta.
Mediu urban
Mediu rural
Barbati
5
2
Femei
7
2
Total
12
4
Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota, în cazul cercetarii noastre, o incidenta mai mare în mediul urban si la femei a discopatiei lombare.
Tabelul 3.2. - grupe de vârsta.
Nr. cazuri
25-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
Barbati
7
0
3
2
2
Femei
9
2
4
2
1
Total
16
2
7
4
3
Initial, am facut o evaluare completa (etiopatogenica, clinca, paraclinica si functionala) a pacientilor luati în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinara.
In cadrul evaluarii clinice am apreciat starea fizica generala (pe aparate si sisteme, mai ales functia cardiovasculara - tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestiva, neurologica).
3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI Metodele de cercetare utilizate
PARAMETRII sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE
Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corecta si completa etiopatogenica, clinica si functionala a pacientului cu HDL reeducarea functionala a trunchiului, coloanei si a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombara/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare si ameliorarea amplitudinii de miscare la nivelul trunchiului, precizarea exercitiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei optime si ritmului sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului urmatorii parametrii:
· Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima).
· Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS
· Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain
· Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.
Metodele de cercetare utilizate
Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:
1. metoda studiului bibliografic - reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existente în biblioteca facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF - Craiova, date informationale computerizate;
2. metoda observarii si înregistrarii datelor - care a constat din masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti în cadrul evaluarii complete a pacientilor, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internationale, aplicate si la noi în tara; datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu - momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic - momentul II, la 6 luni - momentul III.
3. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute - care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;
S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea datelor si metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari.
Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:
- medianei (valoare mediana) - valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua parti egale - cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% - ½ caracteristici din mijlocul seriei).
- mediei (valoare medie) - suma raportata la valorile distributiei, utila la comparatia statistica.
- CI ("confidence interval", interval de siguranta, prag de semnificatie) - indica probabilitatea ca unitatea statistica cercetata, luata la întâmplare dintr-o populatie cu media Ma si deviatia standard σ, sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 σ).
În scop analitic s-au apreciat:
- procente, probabilitati în producerea unui fenomen - raportul dintre numarul cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);
4. metoda grafica - reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarii;
5. metoda de evaluare - pentru pacentii luati în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpla în diferitele categorii, fara existenta unor relatii speciale între acestea) si scale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare, predeterminata a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) descrise în continuare asa cum au fost utilizate la pacientii cercetati:
· Scala vizual analoaga a durerii VAS
Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.
cea mai mare durere posibila
fara durere
VAS pentru severitatea durerii
· Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS
VAS pentru efectul tratamentului
Nici o ameliorare a durerii
Disparitia completa a durerii
· Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain
Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland.
Intrebari:
1.
Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 3-4 ani)
2.
Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora
3.
Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora.
4.
Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora
5.
Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora
6.
Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana)
7.
Absente regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi)
8.
Diminuarea frecventei activitatii sexuale
9.
Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea ciorapilor etc.)
RASPUNS
PUNCTE
DA
1
NU
0
SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)
Interpretare:
. scor minim: 0
. scor maxim: 9
. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.
· Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris
Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra.
NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.
Întrebari privind perceptia actuala a pacientului:
1.
Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.
2.
Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate.
3.
Merg mai incet din cauza durerilor de spate.
4.
Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.
5.
Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile.
6.
Din cauza durerilor de spate stau întins ca sa ma odihnesc mai des.
7.
Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.
8.
Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine.
9.
Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.
10.
Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.
11.
Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez.
12.
Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.
13.
Spatele meu ma doare aproape tot timpul.
14.
Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate.
15.
Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.
16.
Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.
17.
Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate.
18.
Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate.
19.
Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva.
20.
Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.
21.
Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.
22.
Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei.
23.
Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei.
24.
Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.
RASPUNS
PUNCTE
DA
1
NU
0
Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)
Interpretare:
. scor minim: 0
. scor maxim: 24
. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.
. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.
3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - Alcatuirea si modul de aplicare al programului terapeutic complex
Durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica, este generata de suferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.
Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.
Kinetoterapia si masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât si ca mijloace tehnice de terapie recuperare în functie de starea clinica a pacientului.
Diferentiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:
c Perioada acuta, se caracterizeaza prin dureri intense lombosacrate, cu sau fara iradiere; bolnavul nu îsi poate calma durerile nici în decubit, prezinta contractura lombara, cu sau fara blocada.
c Perioada subacuta, în care durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca în pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu îsi mobilizeaza coloana.
c Perioada cronica permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu îl mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara; în ortostatism ti mers durerile pot aparea dupa o perioada mai lunga de timp; pot persista contracturi paravertebrale.
c Perioada de remisiune completa, între perioadele de boala evidentiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabila, potential putându-se deci repeta oricând puseul dureros.
Kinetoterapia aplicata în perioada acuta.
Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generala, scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.
Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacientilor, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescuta). Se urmareste cresterea tonusului vagal.
În afara de medicatia corespunzatoare, se indica:
A Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) si destul de mare, care sa cifozeze lomba; daca postura aceasta nu este suportata, se va încerca decubitul lateral "în cocos de pusca", presând cu mâinile perna asezata pe epigastru.
A Patul înclinat în usor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).
A "Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.
A Caldura neutra în zona lombara.
Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si care, prin ea însasi, scade pragul la durere, ca si pentru decontracturarea generala, inclusiv a musculaturii paravertebrale.
Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exercitii de respiratie profunda, cu expiratie prelungita si mai zgomotoasa. Pacientul se concentreaza numai asupra miscarilor respiratorii.
Scaderea iritatiei radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:
Adoptarea unor posturi antalgice:
ü Decubit dorsal, cu capul si umerii ridicati pe o perna, ganunchii flectati cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.
ü Decubit lateral "în cocos de pusca".
ü Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii flectati la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie.
ü Oricare alta postura, oricât ar parea de bizara, în care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.
Tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tractiunea pe bazin cu o centura lata, de la care cablul este tractionat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF si genunchii sa fie în unghi drept si gambele în sprijin pe un scaunel.
Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizeaza o postura asemanatoare celei descrise mai sus.
Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanseaza prin ea însasi durerea, realizând cercul vicios: contractie musculara voluntara de aparare → tulburari circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliti acizi → durere → contractura involuntara → tulburari circulatorii musculare → acumulare de metaboliti acizi → durere.
Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, este aplicarea exercitiului de facilitare "tine-relaxeaza"("hold-relax") modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima.
Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanta spre zona afectata, adica de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Aceste exercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale.
Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stânga:
Se începe cu membrele de pe partea dreapta, determinând astfel o avtivitate musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:
A Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la pozitia finala (musculatura scurtata) priza în palma, priza pe brat. Aceata schema activeaza musculatura abdominala superioara dreapta.
A Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfârsitul miscarii diagonalei - priza pe brat si pe fata externa a mâinii, contrând continuarea miscarii diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.
A Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonala de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coapsei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara.
A Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a bratului si pe fata volara a mâinii si articulatiei pumnului, contrarezistenta aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului.
A Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coapsei si sub genunchi, priza pe planta în jumatatea anterioara; contrarezistenta, la pozitia finala. Schema activeaza extensorii lombari drepti.
Se va trece apoi, în aceeasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata. Daca una dintre scheme provoaca dureri, se renunta la ea 1-2 zile.
Kinetoterapia aplicata în perioada subacuta.
A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implica: continuarea, cu rezistenta mai crescuta, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exercitiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contractie izotona), kinetoterapeutul realizând o contrarezistenta usoara pe întreaga diagonala.
B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacul (care este si un extensor al coloanei lombare).
Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii:
Exercitiul 1- decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.
Exercitiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt genunchi.
Exercitiul 3- ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
Exercitiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.
Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu bratele ridicate pe lânga cap în sus, genunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominali, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.
Exercitiul 6- în sezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepartati: se apleaca cu mâinile înainte, astfel încât sa atinga solul de sub scaun; se mentine aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.
Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. Dupa circa doua saptamâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:
Exercitiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pâna ating patul.
Exercitiul 8- decubit dorsal: calcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng; se executa o abductie cât mai interna a soldului drept, pâna se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza.
Exercitiul 9- decubit dorsal: se ridica alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.
Exercitiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.
Exercitiul 11- pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin si pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând si o balansare care trebuie sa întinda psoasiliacul.
1. În aceasta perioada se fac si exercitii din atârnat:
a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:
· Ridicarea genunchilor la piept;
· Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectati;
· Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);
· Semisuspendare, sprijin si pe picioare la sol (CF ti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi si lateral a bazinului.
b) Cu fata la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid:
· Redresarea bazinului;
· Pendularea bazinului si a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;
· Cu picioarele pe o bara, se executa cifozari lombare.
Kinetoterapia aplicata în perioada cronica
Doua obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe.
A. Asuplizarea lombara se realizeaza prin urmarirea obtinerii acelorasi efecte ca la perioada subacuta:
1. Bascularea pelvisului - pe care se pune accentul - prin executarea exercitiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:
Exercitiul 1 - decubit dorsal, cu genunchii flectati: se împinge lomba spre pat, se basculeaza în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul), se contracta peretele abdominal.
Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pâna ajung sa fie complet întinsi.
Exercitiul 2 - în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, mentinând contactul lombei cu acesta.
Exercitiul 3 - decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.
2. Întinderea flexorilor soldului - care sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si ca retractura lor limiteaza mobilitatea lombara -conform schemelor Kabat:
Schema D1F: membre inferioare în "pozitie alungita", adica de pornire a diagonalei, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsala a piciorului, priza peste genunchi; se realizeaza o contrarezistenta de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "tine .relaxeaza" ("hold-relax").
Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza înainte pelvisul); soldul de deasupra, hiperextins: priza pe sub genunchi (care-si sustine în aer membrul inferior respectiv), priza pe sold; contrarezistenta la tendiinta de flexie CF a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare.
Schema D2F: membre inferioare în "pozitie alungita" (pornire), genunchiul întins; contrarezistenta prin priza pe fata antero-laterala a coapsei si priza pe fata dorsala a antepiciorului. Schema realizeaza întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".
3. Întinderea extensorilor lombari, care se realizeaza mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagonisti (musculatura flexoare)decât pe agonisti (musculatura paravertebrala):
Decubit dorsal, CF si genunchi la 90 grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, miscare contrata de asistent; în acelasi timp se opune încercarii de rotatie (asistentul încearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, într-o parte si alta). Izometria astfel realizata (pe flexie si rotatie de sold) tonifica flexorii, dar în special relaxeaza extensorii trunchiului.
Din sezând, cu membrele inferioare întinse, se executa miscarea de "despicare": mâna dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, înspre coapsa stânga; concomitent capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se executa tehnica "hold-relax".
B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze, în primul rând, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si, în al doilea rând, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor.
Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre (intermediare,delordozate) a lombei tine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar si de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fata posterioara a bazinului) - deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.
Exercitiul 1 - în decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade si lipiti unul de altul, talpile pe pat: se încearca ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaza - tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie în contact cu patul. Exte exercitiul care determina cea mai buna ontractie (musculatura lombara si cea abdominala).
Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, exercitiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinsi, dar având grija ca delordozarea sa fie pastrata.
Exercitiul 2 - decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, talpile pe pat: se ridica capul-umerii-trunchiul (bratele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repeta. Exercitiul tonifica dreptii abdominali.
În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercitiul tonifica muschii oblici abdominali.
Exercitiul 3 - pozitie patrupeda, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se mentine 5-6 secunde; se repeta. Exercitiul tonifica transversul abdominal.
Exercitiul 4 - este cel mai complex, determinând concomitent cea mai buna contractie musculara a tuturor muschilor interesati. Se desfasoara în 4 timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade si talpile pe pat:
§ Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloaza, cu mâna sub lomba, executia corecta;
§ Se basculeaza sacrul si coccisul în sus, lomba ramânând însa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari;
§ Se ridica capul-trunchiul cu bratele îninte spre coapse;
§ În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)
Se mentine asa 5-6 secunde, apoi se revine.
Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului; la excursia maxima a miscarii se executa izometria (asistentul se opune miscarii).
Exercitiul 6 - decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se mentine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebratul sub treimea distala a coapselor, încearca sa le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealalta mâna, apuca picioarele si le trage spre el, dar pacientul se opune.
Exercitiul 7 - decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 grade: pacientul îsi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta cauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere, dar pacientul se opune.
Exercitiile 5,6,7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior.
Exercitiul 8 - în decubit lateral, cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragând înapoi de el, iar cu cealalta mâna, concomitent aplica o priza ae pelvisul superior, fata posterioara împingând înainte; pacientul se opune acestor forte; îmediat fara pauza, kinetoterapeutul inverseaza prizele (umar-posterior si pelvis-anterior) si apoi pacientul se realxeaza. Decubit lateral este pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa intre în joc si flexorii soldului.
Kinetoterapia aplicata în perioada de remisiune completa
Dupa trecerea completa a tuturor suferintelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundara, de prevenire recidivelor. Acest program poarta numele de "scoala spatelui" ("school back"), si a fost introdus pentru prima oara de suedeza Marianne Zachrisson.
Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective:
A. Constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si bazinului prin realizarea în permanenta a tinitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de pozitia corpuluisau de activitatile desfasurate.
Adoptarea unor posturi corectoare:
§ În decubit dorsal, cu genunchii flectati si umerii usor ridicati;
§ În decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati;
§ In ortostatism, cu : pantofii fara tocuri; un picior pe scaunel; scurtarea distantei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmarirea din profil, în fata oglinzii, a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei;
§ În sezând, cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului soferului;
Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului:
În decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii întinsi;
În ortostatism la perete, cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;
În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului - se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua mâini;
Din sezând cu sprijin pe mâini la spate: se executa lordozari si delordozari;
Din pozitia patrupeda se executa lordozari si delordozari.
Exercitii uzuale cu delordozare:
Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramânând întins îndepartat - corpul ia spect de "cumpana"; în acest fel se pot lua obiecte usoare de pe podea;
Genuflexiune cu flexie si din solduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu bratele întinse (nu la nivelul pieptului);
Aplecare în fata, nu din coloana; ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara în pozitie neutra.
B. "Înzavorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învatarea mentinerii pozitiei neutre si învatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fata de trunchi. Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:
A Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în pozitie neutra concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezând si decubit, respirând lent si profund, urmarind alungirea corpului-gâtului în ax, fara mobilizarea membrelor si rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie constientizata.
A Stadiul II : mentinând în continuare trunchiul "înzavorât", se mobilizeaza complet independent membrele-lomba delordozata. În decubit dorsal: se flecteaza si deflecteaza ganunchii, se abduc-adduc bratele. În sezând: ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a soldurilor, alternativ, mobilizarea bratelor.
A Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât", ca pe o "piesa unica". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu împingerea în brate si coborârea concomitenta din pat a membrelor inferioare. În sezând: oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în solduri); ridicari si asezari pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara, alergare usoara.
A Stadiul IV : în care cele învatate în primele trei stadii se aplica diferentiat, în avtivitatea zilnica de la domiciliu sau profesionala. Spre exemplu modul în care se ridica o greutate si se transporta; modul în care se împinge o mobila, un vagonet; modul în care lucreaza la o banda rulanta, la un ferastrau.
C. Mentinerea fortei musculare (musculatura trunchiului inferior si fesierii).
Capitolul IV
ANALIZA sI INTERPRETAREA
REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII
REZULTATE
Elementele semiologice (clinice si functionale) studiate si evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:
4.2.1. DUREREA
S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media si intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat si pe sexe.
Tabel - Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS
Nr. crt
VAS durere
I
II
III
1
10
7
3
2
7
4
3
3
6
6
3
4
5
3
1
5
5
4
2
6
5
2
1
7
5
4
1
8
7
2
1
9
7
5
4
10
7
4
3
11
8
5
2
12
7
4
3
13
6
6
3
14
8
5
3
15
5
4
2
16
5
2
1
MEDIA (CI 95%, n=16)
6.4
(5.8-7)
4.2
(3.5-4.8)
2.3
(1.8-2.7)
Datele continute în tabel confirma reducerea intensitatii durerii. In general, subiectii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiectilor de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.
4.2.2. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ
Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain
SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)
Interpretare:
. scor minim: 0
. scor maxim: 9
. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.
Tabel nr. 2.
Nr. Crt. (pacient)
SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main
I
II
III
1
9
5
3
2
8
3
2
3
5
5
2
4
4
2
1
5
4
3
1
6
4
1
1
7
3
2
0
8
5
2
1
9
8
3
2
10
7
3
2
11
8
4
1
12
5
3
2
13
4
3
2
14
7
5
2
15
4
3
1
16
4
2
0
MEDIA (CI 95%, n=16)
5.5
(5.1-6.9)
3
(2.8-3.9)
1.4
(1-1.8)
Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica.
Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentând recuperare functionala completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârsitul perioadei de evaluare.
2. Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris
Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)
Interpretare:
. scor minim: 0
. scor maxim: 24
. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.
. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.
Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.
Tabel - Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland - Morris obtinute în cele trei momente ale evaluarii
Nr. Crt. (pacient)
SCOR chestionar LBP Disability Roland - Morris
I
II
III
1
22
14
6
2
20
8
4
3
10
9
4
4
9
6
4
5
8
6
3
6
6
3
2
7
5
3
1
8
12
6
3
9
20
8
4
10
18
7
3
11
21
10
2
12
14
7
4
13
10
7
3
14
19
13
4
15
17
9
4
16
13
5
1
MEDIA (CI 95%, n=16)
14
(12.8-18.1)
7.6
(6.8-9.8)
3.3
(2.7-4)
Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentând recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare.
Capitolul V
CONCLUZII
Ø Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombara este complexa si nu poate fi înca supusa unui algoritm generalizat.
Ø O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.
Ø Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiunilor capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.
Ø Evaluarea corecta si completa a coloanei vertebrale, durerii si statusului functional datorat dizabilitatii consecutive la pacientul cu discopatie lombara/hernie de disc lombara constituie o componenta importanta în programul de recuperare, în acest scop evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica si compara evolutiv progresele înregistrate.
Ø Abordul terapeutic în recuperarea pacientilor cu HDL trebuie sa fie complex, trebuie sa abordeze toate verigile fiziopatogenice si necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic si de igiena-educatie.
Ø Evaluarea functionala a dizabilitatii datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main si scorul chestionarulului Roland - Morris, a demonstrat o crestere importanta a valorii acestuia, comparând momentele evaluarilor, o scadere semnificativa a scorului producându-se dupa 4 saptamâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).
Ø Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii, la toti pacientii, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.
Ø Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea functionalitatii acestui segment, în conditiile unei forte musculare, stabilitati si miscari controlate la acest nivel, cu prevenirea complicatiilor neurologice si cresterea calitatii vietii.
Ø Prin rezultatele obtinute am reusit sa subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea si recuperarea functionala a consecintelor datorate suferintei lombare în scopul fundamentarii obiectivelor, metodelor si mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare functionala
Bibliografie
1.
Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medicala. Bucuresti, 1980.
2.
Cordun M., "Kinetologie Medicala", Ed. Axa, Bucuresti, 1999
3.
De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991
4.
Georgescu, M.,Semiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, RA. Bucuresti. 1998.
5.
Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucuresti, 1994
6.
Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990
7.
Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicala, Bucuresti, 1989
8.
Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000
9.
Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacau, 1998
10.
Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara. Editura Agora, 1999.
11.
Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara". Editura Agora, 1999
12.
Popescu, Roxana, Traistaru, Rodica, Badea, Petrica, Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medicala, vol. II, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2004
13.
Rinderiu T., Rusu L., Rosulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001
14.
Robacki R., "Anatomia functionala a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985
15.
Robanescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicala, Bucuresti, 1992
16.
Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).
17.
Sbenghe T., "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed Medicala, Bucuresti, 1999
18.
Sbenghe T., "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Ed. Medicala, Bucuresti, 1982
19.
Vladutu R., Pârvulescu V.N., "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kinetoterapeuti", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucuresti, 1994
20.
Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
O zi plina-ochi de pace, va ureaza cristian_kinetoterapy.....si tot ceva doriti in viata.. Doresc ca fiecare sa poata posta liber cu conditia pastrari bunului simt si fara postari xenofobe si rasiste. Cu totii suntem copii Divinitatii.