Replantari extremitati amputate si parti moi avulsionate

Replantări extremități amputate si parți moi avulsionate

medicina

1.   Introducere

Amputatiile posttraumatice de extremitati sau amputatiile / avulsiile de parti moi sunt generatoare de handicap morfologic si functional important. Replantarea ("reatasarea") segmentului amputat, a început sa fie aplicata în clinica în deceniul al saselea al secolului 20 dupa introducerea tehnicilor si principiilor microchirurgiei reconstructive. Printre segmentele / partile organismului care pot fi amputate / avulsionate si ulterior replantate enumeram: în primul rând membrul superior (amputatii la nivelul bratului, cotului, antebratului, pumnului, mâinii si degetelor), si mult mai putin frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu parti din tegumentele fetei), penisul.

Deoarece majoritatea cazurilor de amputatii au loc la nivelul membrului superior, replantarea segmentelor amputate reprezinta o parte importanta din chirurgia mâinii. Pentru efectuarea operatiilor de replantare si revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mare experienta în chirurgia mâinii si microchirurgie, dar si existenta unei sali de operatii bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sala si de sectie bine antrenate, un sistem de urmarire postoperatorie eficient si un serviciu de recuperare medicala foarte bun. Numai în astfel de conditii se pot obtine rezultate bune în replantari, una dintre cele mai dificile operatii din chirurgia mâinii si microchirurgia reconstructiva.

2. Definitii

Amputatia completa este definita ca fiind detasarea completa a segmentului distal fara a exista nici o conexiune între aceasta si pacient.

Amputatia incompleta reprezinta detasarea incompleta a segmentului cu persistenta unei conexiuni tisulare foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferinta unui segment amputat sau fragmente tendinoase sau nervoase, dar care nu prezinta suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigura supravietuirea segmentului distal în lipsa unei interventii reparatorii microchirurgicale).

 Replantarea este definita ca reatasarea unui segment care a fost complet separat de corp, implicând revascularizare segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere si a 1-2 vene, dar si recuperarea lui functionala. În cazul unei amputatii de membru, o definitie mai completa descrie replantarea ca fiind interventia asupra segmentului amputat si bontului de membru, în care se efectueaza: stabilizarea osoasa, refacerea structurilor neurotendinoase, a cel putin unei cai arteriale si a doua cai venoase, reperfuzand si reintroducând astfel extremitatea reperfuzata în economia organismului.

Revascularizarea: reprezinta reatasarea unui segment incomplet amputat (mai exista conexiuni prin diferite tesuturi) la care s-a lezat axul vascular principal. Ea presupune  repararea vasculara  necesara pentru a preveni aparitia necrozelor la nivelul segmentului amputat. Uneori  necesita doar anastomoza arteriala, reîntoarcerea venoasa fiind asigurata de plexul subdermal situat în puntea de tesut ce face legatura cu corpul.

3. Istoric

·  Replantarea extremitatilor amputate de câine a fost utilizata de pionierii chirurgiei vasculare ca un model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare.

·  În 1889: Jassinowschi foloseste sutura fina pentru repararea vaselor, sugerând ca sutura sa nu penetreze intima.

·  În 1903: Hopfer a replantat piciorul din spate la câini. El a obtinut o limita de supravietuire a membrului amputat cuprinsa între 1 si 10 zile.

·  În 1908: Carrel a extins aceste cercet& 23423s1823x #259;ri obtinând o supravietuire mai buna, între 10 si 22 de zile.

·  În 1960: Lapchinsnski a raportat succesul obtinut în replantarea extremitatii amputate a unui câine, retrezind interesul pentru chirurgia replantarii. El este cel care a perfuzat extremitatea cu solutie Ringer lactat heparinizata si a conservat-o la 2-4 grade C.

·  În  1960: Snyder si colaboratorii lui au obtinut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmarile lor fiind esentiale pentru acceptarea chirurgiei replantarii.

·  În 1960: Jacobson si Suarez introduc microscopul operator în chirurgia vasculara, practicând anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm.

·  Pe 23 mai 1962 Malt din Boston a replantat bratul drept al unui baiat de 12 ani. Fixarea humerusului s-a facut cu o brosa intramedulara, artera brahiala si venele colaterale au fost suturate cu Mersilene 6/0, iar nervii au fost suturati. Postoperator bratul baiatului a supravietuit. Urmând raportul amanuntit al acestui caz s-au realizat replantari de succes ale membrelor amputate în multe tari, progresând spre antebrat, articulatia mâinii si mijlocul palmei. Raportarea cazului s-a facut în 1964.

·  În noiembrie 1962,  Harold Kleinert a anastomozat cu succes o artera digitala folosind fir de matase 7-0, în cazul unui police strivit, realizând prima revascularizare digitala.

·  Primul caz clinic de replantare de brat a fost raportat în 1963 de Chen si colaboratorii în Chinese Medical Journal, dar acest articol nu a fost cunoscut în afara Chinei.

·  În 1965 Tamai si Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un masinist de 28 de ani. Osul a fost fixat cu brose Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat, iar anastomoza a 2 artere digitale si 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic, utilizând nailon  8/0.

·  În 1969, Cobbett a realizat primul transfer liber de haluce - police la om (Journal of Bone and Joint Surgery).

·  În 1970 au aparut si au început sa conlucreze centrele de replantare si laboratoarele de microchirurgie. S-au definit indicatiile si tehnicile de replantare. În acelasi timp, tendinta de amânare a repararii nervului si a tendonului la câteva luni dupa stabilizarea scheletului si realizarea revascularizarii, a fost abandonata.

·  În urmatorii ani, numeroase centre microchirurgicale din întreaga lume au raportat rate de succes în replantari  de peste 80-90%. Aceste succese au fost posibile datorita dezvoltarii tehnologice în domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutura (fire si ace), precum si al instrumentelor microchirugicale.  Un rol deosebit în obtinerea succeselor microchirugicale l-a avut bineînteles si experienta capatata de microchirurgi. Autotransplantul extremitatilor sau replantarea acestora reprezinta un act chirurgical care a salvat de la mutilare mii de traumatizati în ultimii 40 de ani.

În etapa actuala s-a trecut la o abordare mai complexa asupra a ceea ce înseamna un succes în replantari. Se considera ca doar o reusita a anastomozelor vasculare, cu supravietuirea tisulara a segmentului replantat, fara obtinerea unor rezultate functionale corespunzatoare, nu poate fi catalogata ca un succes. Esential este obtinerea unui rezultat functional bun din punct de vedere al sensibilitatii si mobilitatii segmentului replantat.

4. Etapa prespitaliceasca:

 Pentru ca interventia chirurgicala de replantare sa aiba loc este necesara o conlucrare strânsa între centrele de microchirurgie, antrenate pentru aceasta interventie laborioasa si echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie sa aiba o atitudine corecta atât fata de pacient cât si fata de extremitatea amputata.

4.1. Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita impune aprecierea starii pacientului si o atitudine corecta fata de bontul proximal si de segmentul amputat. Primul ajutor are ca scop atât asigurarea imediata a functiilor vitale, cat si transportarea în urgenta maxima a pacientului si extremitatii amputate într-un centru de replantare. Întotdeauna primeaza viata pacientului fata de o ipotetica replantare. În cazul în care acesta este în afara oricarui pericol vital, el va fi transportat de urgenta la cel mai apropiat centru de replantare. Daca starea lui este instabila, va fi dus la cel  mai apropiat centru medical unde va fi reechilibrat, reevaluat si  apoi trimis la un centru de microchirurgie .

Atitudinea fata de bontul proximal depinde de nivelul amputatiei. Oprirea sângerarii se face (dupa realizarea unei toalete minime a plagii) prin pansament compresiv si pozitie elevata în leziunile distale de articulatia pumnului si prin garou hemostatic (notând exact ora montarii) în leziunile situate proximal de articulatia radiocarpiana. Clamparea vaselor este contraindicata deoarece determina leziuni care impun scurtarea acestuia, îngreunând tentativa de reconstructie vasculara.

Atitudinea fata de segmentul amputat este unul din factorii importanti ce influenteaza decizia de replantare. Cautarea imediata si gasirea lui reprezinta gestul primordial care trebuie facut de oricare dintre cei aflati în vecinatatea unui astfel de accident. Dupa gasirea lui, segmentul amputat va fi spalat cu solutie Ringer sau ser fiziologic apoi refrigerat la 4 grade C.  Exista doua modele de conservare si transport ale segmentelor amputate:

·        Învelirea acestuia în pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducerea într-o punga închisa ermetic si imersia în amestec de apa cu gheata (2/3 apa si 1/3 gheata)

·        Imersia segmentului amputat într-o punga cu una dintre solutii si plasarea pungii în gheata

Noi recomandam metoda prezervarii partilor amputate prin învelirea în comprese umezite, plasarea într-o punga de plastic înconjurata de gheata. Alti autori prefera a doua metoda, deoarece este usor de priceput de catre cei neavizati, exclude degeratura tesuturilor, acestea nevenind în contact direct cu gheata, compresele nu stranguleaza segmentul amputat si maceratia secundara imersiei nu pune probleme. Urbaniak prefera metoda imersiei si raporteaza o rata egala a reusitei replantarilor. În orice caz este contraindicat contactul direct al tesuturilor cu gheata întrucât se produc pierderi de electroliti si scaderea osmolaritatii celulare, cu afectarea viabilitatii celulare.

Necesitatea refrigerarii extremitatii amputate tine de fiziopatologia tesuturilor aflate în ischemie acuta, rata degradarilor tisulare fiind direct proportionala cu temperatura mediului ambiant. La o temperatura normala rata degradarii tesuturilor ischemiate este mai mare comparativ cu tesuturile ischemiate mentinute la o temperatura de 4 grade C (limita de supravietuire biologica celulara). Cronometrând timpul de ischemie acuta a segmentului amputat din momentul producerii accidentului, acesta va avea întotdeauna doua componente: timpul de ischemie la cald si timpul de ischemie la rece. Cu cat timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata degradarilor tisulare va fi mai mica, iar sansa de reusita a replantarii va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald este egal cu cel de ischemie la rece rata replantarilor reusite este egala cu rata esecurilor. Când timpul refrigerarii la cald este dominant reusita replantarii si chiar indicatia acesteia devin discutabile.

Ideal ar fi ca dupa o conservare riguroasa sa se realizeze un transport rapid care sa se încadreze în 6 ore pentru amputatii majore si în maxim 24 ore pentru degete.

4.2. Evaluarea si stabilizarea pacientului într-un centru nespecializat:

             

 Pacientii politraumatizati cu functiile vitale afectate sunt transportati de urgenta la cel  mai apropiat spital. Aici se va efectua reevaluarea si stabilizarea lor. Se asigura permeabilitatea cailor respiratorii si o cale de abord venos la nivelul  membrului indem cât mai aproape de articulatia cotului. Se administreaza ser antitetanic, analgezice si antibiotice cu spectre larg. Deoarece pacientul este un presupus candidat la replantare si deci va beneficia de anestezie generala nu i se administreaza nimic per os.

Dupa stabilizare pacientul este trimis la centrul de chirurgie reparatorie, decizia de replantare fiind luata doar de medicul specializat în chirurgia mâinii.

5. Interventiile în centrul de replantare:

          Replantarea ca interventie chirurgicala reclama conditii speciale de lucru atât din punct de vedere al dotarii materiale cât si cel al dotarii umane. Desi exista destul de multi chirurgi antrenati microchirurgical, totusi replantarile si revascularizarile sunt efectuate cu mult mai mare succes în centrele specilizate în care exista în permanenta echipe formate din microchirurgi si asistente special antrenati, sali de operatii special dotate tehnic, anestezisti si un centru de recuperare specilizat.

Rezultatele imediate se datoreaza performantei microchirurgicale, pe când cele functionale se datoreaza corectitudinii în repararea osteo-neuro-tendinoasa. Chirurgul care practica acest tip de interventii trebuie pe de o parte sa cunoasca particularitatile anatomice ale membrului superior, dar sa si stapâneasca tehnicile de chirurgia mâinii, chirurgie ortopedica, reconstructiva si microvasculara. Pregatirea ca si chirurg de chirurgia mâinii il ajuta pe operator la stabilirea corecta a indicatiei de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corecta a elementelor lezate (oase, tendoane, nervi) elemente importante pentru obtinerea unor rezultate functionale bune. Microchirurgul care practica astfel de interventii trebuie sa aiba experienta în clinica dobandita dupa zeci de ore de antrenament în laboratorul de microchirurgie experimentala, timp în care si-a însusit tehnica microchirurgicala si a realizat anastomoze pe vase de 1 mm obtinând patenta vasculara în peste 90% din cazuri. Important este ca aceasta pregatire sa nu se termine odata cu primul succes în replantare; chirurgul care face rar astfel de operatii trebuie sa se antreneze în continuare în laborator.

          Instrumentarul folosit în microchirurgie este de tip special. El se compune din pense, portac, foarfeca de microchirurgie, clipsuri, aproximator, microirigator. Firele folosite la suturile din microchirurgie sunt de tip monofilament neresorbabil, de diferite dimensiuni( 8-0, 9-0, 10-0, 11-0) în functie de marimea vaselor si nervilor (11-0 se folosesc la copii si la vasele limfatice). Partea microchirurgicala a interventiei se efectueaza sub lupe care maresc de 3,5-4,5 X (pentru disectie si explorare) si sub microscop operator care mareste de 20X si care poate fi dotat cu doua posturi, spion pentru asistenta si camera video.

Odata sosit la camera de garda pacientul este reevaluat cu grija pentru descoperirea eventualelor injurii ce nu au fost identificate pâna acum. Este responsabilitatea chirurgului de replantare sa decida daca starea traumatizatului permite o interventie chirurgicala majora fara riscul de a-si pierde viata sau întreg membrul superior, adica daca exista indicatie de replantare.

Replantarea cuprinde mai multe etape:

·        Etapa preoperatorie.

·        Etapa operatorie cu timpii operatori principali

·        Etapa postoperatorie de urmarire a evolutiei  pacientului

5.1. Etapa preoperatorie

Etapa preoperatorie consta în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie si realizarea investigatiilor clinice si paraclinice daca pacientul vine direct de la locul accidentului.

Tot acum se realizeaza de catre medicul specialist evaluarea extremitatii si a bontului de amputatie în vederea stabilirii indicatiei de replantare.

Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza si toaleta chirurgicala primara a extremitatii amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO.

În camera de garda:

·        Se instaleaza cel putin o cale de abord periferica

·        Se monitorizeaza pulsul, TA, diureza

·        Se începe reechilibrarea hidroelectrolitica

·        Se face profilaxie antitetanica si prima doza dintr-un antibiotic cu spectru larg

·        Examene radiologice de fata si profil ale zonei traumatizate  (bont proximal si extremitate distala)

·        Se recolteaza sânge pentru  hemoleucograma, coagulograma, stabilirea grupei sangvine

·        Se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului

·        Se fac consulturi interdisciplinare daca este necesar

·        Se stabilesc indicatiile si contraindicatiile de replantare

·        Bontul de amputatie se spala cu ser fiziologic sau solutie Ringer sterila, apoi i se va aplica un pansament steril compresiv. De regula, sângerarea nu este foarte severa întrucât vasele se contracta dupa sectionarea completa, astfel încât pentru hemostaza sunt suficiente pansamentul compresiv si pozitia elevata a bontului. Se va evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia si leziunile vasculare.

·        Se stabileste tipul se anestezie, în functie de nivelul amputatiei si starea generala a pacientului. Se poate opta pentru anestezie regionala sau generala.

5.1.1. Selectia pacientilor

          Desi s-a încercat stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacientilor, decizia de a replanta un segment amputat nu este usor de luat. Factorii care trebuie luati în considerare sunt morbiditatea predictibila a pacientului, sansa estimata de succes si rezultatul functional al segmentului replantat. Trebuie ca functia anticipata sa fie mai buna sau cel putin egala cu cea pe care ar putea sa o obtina prin realizarea unui bont de amputatie sau folosirea unei proteze, desi perceptia psihologica a prezentei segmentului replantat reprezinta un factor important ce trebuie luat în seama.

          Stabilirea riguroasa a indicatiilor si contraindicatiilor este absolut necesara pentru asigurarea succesului replantarii unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducând constant la esec, deseori antrenând riscul vital. Interventia de replantare se poate practica cu succes la orice vârsta si pentru orice nivel al amputatiei, de la baza unghiei si pâna la nivelul umarului, însa luarea deciziei de replantare trebuie efectuata de un chirurg experimentat în microchirurgia mâinii, care sa evalueze corect sansele de reusita, ce implica o buna recuperare functionala.

5.1.2. Indicatii si contraindicatii de replantare

Indicatiile de  replantare a unui segment amputat de membru superior sunt conditionate de câteva grupe de factori:

·        Statusul biologic al pacientului. 

·        Timpul de ischemie

·        Modalitatea de conservare a segmentului amputat

·        Nivelul amputatiei

·        Mecanismul amputatiei

·        Natura si severitatea leziunilor

·        Motivatia pacientului

Starea generala a pacientului:

       Starea generala a pacientului trebuie sa fie stabila pentru a suporta o interventie chirurgicala de o asemenea amploare. Deseori pacientii cu amputatii sunt politraumatizati, cu leziuni multiple si severe ale organelor interne, în soc traumatic cazuri în care prioritara este reanimarea si mentinerea lor în viata. Daca stabilizarea pacientului se poate realiza în timp util, segmentul amputat este refrigerat la 4 grade C si interventia de replantare este amânata pâna în momentul în care starea pacientului o permite. În cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viata în pericol, operatia de replantare are prioritate. Bolile severe care în mod clasic contraindicau replantarea (TBC, DZ) nu sunt folosite ca veto în aceste situatii.

Vârsta pacientului:

Vârsta înaintata a pacientului nu reprezinta o contraindicatie absoluta. Au existat pacienti cu vârste peste 65 de ani la care rezultatele unei replantari au fost comparabile cu cele ale unor subiecti mai tineri. Concluzia este ca nu vârsta pacientului conteaza, ci cea a arterelor pacientului. Vârsta influenteaza indicatia de replantare prin :

·        Starea sistemului vascular - Anastomozele vasculare prezinta un grad crescut de dificultate atât în cazul copiilor, datorita calibrului mic al vaselor si riscului crescut de vasospasm, cât si în cazul adultilor datorita aterosclerozei.

·        Capacitatea de regenerare a nervilor - Copii si adultii tineri sunt cei mai buni candidati la interventia de replantare datorita capacitatii mari de regenerare nervoasa, prezentând în final o buna recuperare a functiei motorii si senzitive. La adult nervii regenereaza cu o viteza de 1 mm/zi, aceasta scazând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la nivelul bratului, regenerarea nervoasa dureaza între 1 an si 1 an si jumatate.

·        Patologia asociata - Antecedentele patologice ale pacientului pot influenta decizia de replantare, datorita cresterii riscului de aparitie a complicatiilor anestezice si chirurgicale. De asemenea antecedentele psihiatrice ale pacentului trebuie luate în considerare deoarece recuperarea functionala dupa replantare este un proces de lunga durata ce necesita complianta pacientului. Acest tip de interventii s-au efectuat si la pacientii tineri cu tulburari psihice minore.

Tipul si timpul de ischemie:          

Tipul si timpul de ischemie detin un rol important în stabilirea indicatiei sau a contraindicatiei unei replantari. Timpul de ischemie este diferit în functie de nivelul amputatie (majora - proximal de nivelul carpian, minora - distal de acesta, respectiv degete). Se considera ca timpul de ischemie calda nu trebuie sa depaseasca 6-8 ore în amputatiile majore si 12-18 ore în cele mici, iar timpul de ischemie rece acceptat este de 8-16 ore pentru segmentele mari, si 18-30 de ore (pâna la 48 ore) pentru cele mici. Nici timpul maxim de ischemie calda si nici cel de ischemie rece nu au fost înca bine stabilite. Chiu, Chen si Choi au raportat replantari reusite dupa 33 ore de ischemie calda si 42 de ore de ischemie rece. Au fost raportate cazuri de degete replantate si la peste 40-48 de ore de ischemie rece, precum si o mâna replantata dupa 54 de ore de ischemie rece.

Detasarea unui segment de organism este urmata de aparitia leziunilor tisulare ischemice ce pot merge pâna la necroza tisulara. Gradul leziunilor ischemice este direct proportional cu timpul de ischemie si temperatura mediului ambiant. O temperatura crescuta a mediului ambiant mentine metabolismul tisular la nivel crescut ducând la epuizarea rapida a rezervelor energetice ale celulei si crescând riscul de aparitie a necrozei. Pe de alta parte o temperatura prea scazuta afecteaza viabilitatea celulelor.

Nivelul amputatiei:

Nivelul leziunii este unul din cei mai importanti factori ce influenteaza decizia de replantare. Rezultatele bune din punct de vedere functional se obtin în replantarile digitale dincolo de insertia TFS, ale policelui si cele din zonele III - IV (de la nivel mediopalmar în treimea distala antebratului). Functionalitate variabila s-a obtinut în replantarile de brat din 1/3 distala si 1/3 medie precum si în cele din zonele I - II. Limitate ca functionalitate sunt replantarile de la nivelul articulatiei radio-carpiene si articulatiei cotului.

Mecanismul amputatiei:

Amputatiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale:

1.      taiere sau diateza - prezinta leziuni vasculare localizate care pot fi usor excizate sub microscopul optic permitând o buna anastomoza si scazând riscul aparitiei trombozei

2.      smulgere sau avulsie - realizeaza leziuni ale axului principal vascular dar si al colateralelor lui, precum si afectarii nervoase întinse

3.      strivire - implica si ea injurii întinse ale  intimei vasculare ce depasesc aria plagii, precum si distructii musculare si nervoase ce influenteaza indicatia de replantare

Amputatiile prin taiere au indicatie de replantare absoluta. La cele prin avulsie si strivire se tine cont de forta agentului vulnerant si gravitatea traumatismului. În practica mecanismul de producere este de cele mai multe ori mixt, cu predominenta unuia dintre ele.

Natura si severitatea leziunilor:

Natura si severitatea leziunii sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru a aprecia corect gradul lor este necesara examinarea cu atentie la microscopul optic a structurilor bontului si a extremitatii amputate.

Leziunile intimale sunt cele care determina aparitia trombozei, una din complicatiile de temut ale  replantarii.

Leziunile nervoase influenteaza recuperarea functionala a segmentului amputat si pot constitui contraindicatia de replantare în amputatiile prin avulsie ce determina smulgerea plexului brahial de la nivelul emergentei din gaurile intervertebrale.

Leziunile osoase: în cazul membrului superior scurtarea osoasa poate permite o buna recuperare functionala.

Distrugerile musculare întinse din traumatismele prin strivire afecteaza recuperarea functionala a membrului afectat, desi exista variate posibilitati de reconstructie secundara (transferul liber muscular, grefele tendinoase).

Motivatia si inteligenta pacientului:

Motivatia pacientului de a face fata atât interventiei chirurgicale, cât mai ales procesului complex si de durata a recuperarii, este un alt factor care influenteaza indicatia de replantare. Ea tine de criterii estetice, dar si profesionale. Se cunosc în literatura cazuri de replantare a unui singur deget deoarece de acesta depindea îndeplinirea îndatoririlor profesionale.

Indicatie absoluta de replantare au amputatiile de:

·        Police la orice nivel, chiar si la nivelul falangei distale (policele realizeaza mai mult de jumatate din functia mâinii)

·        Un singur deget distal de insertia tendonului flexor superficial

·        Amputatii digitale multiple - degetele III si IV (care asigura o pensa digito-digitala mai buna) au prioritate la replantare fata de extremele II si V

·        Zonele de la IV la VI (amputatia de mâna transmetacarpiana, de pumn, de antebrat la orice nivel)

·        Cot si proximal de cot (doar pentru traumatismele tip ghilotina sau avulsii moderate)

·        Orice segment la copii

Contraindicatiile absolute sunt:

·              Injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital

·              Zone de leziuni extensive: striviri masive si leziuni etajate

·              Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care nu permit anestezie de lunga durata

·              Boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite, aterosclerotici (contraindicatia se restrânge doar la vase cu leziuni aterosclerotice severe)

·              Instabilitatea emotionala

·              Transport inadecvat: contact direct cu gheata mai multe ore

·              Timp prelungit de ischemie calda

o   Peste 6-8 ore pentru amputatiile proximal de nivel carpian

o   Peste 18 ore pentru degete (alti autori spun peste 24 ore)

·              Timp de ischemie rece

o       pentru amputatiile proximale de peste 12-14 ore

o       pentru degete de peste 48 ore

·              Deget individual la un adult, proximal de insertia TFS (barbati) (contraindicatia se restrânge doar la index si deget V)

 În realitate toate aceste contraindicatii nu sunt chiar absolute.

Contraindicatiile relative sunt:

·  Vârsta peste 60 de ani (vârsta în sine nu este o bariera - conteaza mult mai mult vârsta arterelor)

·  Strivire moderata sau smulgere

·  Amputatie prin desmanusare

·  Leziuni de avulsie prin verigheta

·  Leziuni etajate

·  Amputatia unica a degetului II sau V mai ales proximal de insertia TFS

·  Grad înalt de contaminare a plagii

·  Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindica heparinizarea), boli sistemice preexistente

·  Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputatie

·  În amputatii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, în pozitia optima pentru maximum de recuperare functionala în perspectiva

5.2. Etapa operatorie:

În scopul scurtarii timpului de ischemie este necesar ca echipa de chirurgi care va practica replantarea sa se subdivida în doua echipe: prima se va ocupa de pregatirea segmentului amputat, iar cea de-a doua de pregatirea bontului. Se identifica pediculii neurovasculari si se realizeaza toaleta chirurgicala primara. În functie de nivelul plagii si de mecanismul de producere se stabileste suita reparatorie: osteosinteza, tendonorafie, reparare musculara, anastomoze vasculare si neurorafie.

5.2.1. Identificarea si marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor doua segmente:

Structurile neurovasculare la nivelul celor doua segmente se vor identifica si marca cu fire, înaintea debridarii  plagilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei tesuturilor devitalizate. În principiu identificarea vaselor este cea care pune probleme din cauza structurii mai putin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente, iar cele inaparente se vor identifica fie dupa lavajul cu ser heparinat, fie dupa restabilirea circulatiei arteriale.

5.2.2. Toaleta chimica si chirurgicala:

Toaleta minutioasa a plagii este esentiala datorita prezentei corpilor straini si a tesuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infectii si tromboze, compromitând nu numai viabilitatea membrului replantat, ci si viata pacientului. Dupa toaleta chimica obligatorie, prin spalare abundenta cu ser fiziologic sau solutie de cloramina, se practica toaleta chirurgicala primara. În general prin toaleta chirurgicala primara se întelege transformarea unei plagi posttraumatice considerata poluata într-o plaga chirurgicala nepoluata. Excizia trebuie facuta în tesut sanatos, atât pe transa de sectiune a segmentului amputat, cât si pe transa de sectiune a segmentului proximal. Se excizeaza de la suprafata spre profunzime toate tesuturile contuze sau contaminate regularizând astfel transele de sectiune ale celor doua bonturi. Se îndeparteaza marginile cutanate fara a menaja portiunile cu viabilitate incerta.

Excizia maselor musculare traumatizate este cu atât mai mare cu cât amputatia a avut loc mai proximal (segmentul amputat contine o masa mai mare de tesuturi, ce se degradeaza rapid în timpul ischemiei) si cu cât durata ischemiei este mai mare. Astfel daca la mâna excizia se limiteaza doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, în amputatiile înalte de antebrat sau de brat, datorita timpului lung de ischemie calda, se pastreaza uneori doar acele grupe musculare care tin de miscarile elementare, sacrificând toate celelalte grupe musculare chiar daca nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli în replantarile înalte), pentru a concentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremitatii, doar catre tesuturile restante. Aceasta manevra creste sansa de supravietuire a maselor musculare esentiale ce au fost conservate si diminueaza semnificativ absorbtia produsilor toxici de metabolism.

Bonturile osoase se modeleaza minutios, iar eschilele neviabile flotante sau cele care jeneaza osteosinteza vor fi îndepartate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita mult interventia, prin micsorarea defectului relativ vasculonervos.

Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la portiunea contuza. Daca s-a realizat scurtarea osoasa tendoanele se vor scurta proportional.

Fasciotomiile sunt obligatorii atât pentru segmentul proximal, cât si pentru cel distal. Uneori se practica incizii Meyer pe tegumentul segmentului amputat (mâna, antebrat) pentru a asigura un drenaj mai rapid al edemului, ce se instaleaza în primele 3 zile postoperator.

Dupa excizia tesuturilor devitalizate se începe reconstructia membrului prin refacerea oaselor, tendoanelor, vaselor si nervilor. Aceasta ordine nu este obligatorie ea variind în functie de nivelul amputatiei si de mecanismul care a produs-o.

                  

5.2.3. Osteosinteza:

Osteosinteza reprezinta primul timp operator. Restabilirea continuitatii osului este o etapa importanta a replantarii deoarece, corect practicata, usureaza mult anastomoza vaselor. În caz contrar, miscarile segmentului distal vor induce vasospasmul creând astfel conditii favorabile pentru aparitia trombozei.

Frecvent, înainte de practicarea osteosintezei este necesara scurtarea scheletala. Scopul acesteia este de a permite o anastomoza vasculara netensionata atunci când leziunile intimale întinse au impus rezectii vasculare ample, scurtarea scheletala fiind de preferat înaintea grefelor venoase. De regula la nivelul degetelor se practica scurtari de 0,5-1 cm, iar la nivelul antebratului de 2-4 cm, gradul scurtarii scheletale depinzând de mecanismul traumatizant (este mult mai mare în amputatiile prin strivire si avulsie, putând ajunge pâna la 15 cm). Daca amputatia se produce la nivelul articulatiei radiocarpiene, se excizeaza întâi primul rând de oase carpiene (scafoid, lunat, trapez), se scurteaza radiusul si ulna si apoi se fixeaza articulatia.

 Metoda de osteosinteza trebuie sa fie: simpla, practica, atraumatica si sa nu implice articulatiile adiacente. Se cunosc si se folosesc numeroase metode de osteosinteza:

·     cu 1 sau 2 brose Kirschner intramedulare axiale

·       cu o brosa K intramedulara axiala si o brosa oblica pentru a preveni rotatia

·       cu 2 brose K încrucisate

·       placa cu suruburi

·       sutura osoasa

Cea mai facila si mai utilizata metoda în replantari este cea care foloseste 1 sau 2 brose Kischner axiale intramedulare, datorita simplitatii si rapiditii tehnicii. Osteosinteza cu 2 brose Kirschner încrucisate este folosita mai ales când  se  urmareste  obtinerea  unei  artrodeze  sau  la  nivelul  articulatiei pumnului.

Pentru fixarea radiusului, ulnei si humerusului poate fi folosita osteosinteza cu placa si suruburi, care asigura o fixare mai buna a osului, dar prelungeste timpul operator, cu prelungirea corespunzatoare a timpului de ischemie si traumatizarea suplimentara a osului, amplificând reactia locala inflamatorie.

În amputatiile cu traiect la nivelul articulatiilor digitale este indicata folosirea artrodezei cu fixarea articulatiei în pozitie functionala. Articulatia metacarpofalangiana este fixata de artrodeza la 20-30⁰, articulatia proximala interfalangiana la 40-50⁰, iar articulatia interfalangiana distala la 15-20⁰. Policele este fixat de artrodeza cu articulatia metacarpofalangiana la 25⁰, iar cu cea interfalangiana la 20⁰.

5.2.4. Tendonorafia:

Imediat dupa practicarea osteosintezei, în scopul cresterii gradului de stabilitate, sunt reparate tendoanele, mai întâi extensoare apoi flexoare. Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi modificata în functie de mecanismul de producere a leziunii. În amputatiile de deget, spre exemplu, produse prin taiere se repara întâi tendoanele flexorilor.

Atitudinea recomandata este de reparare primara a tuturor leziunilor tendinoase, cu urmatoarele avantaje:

• scurtarea perioadei de vindecare si a perioadei de incapacitate de munca               
• realizarea conditiilor necesare pentru mentinerea supla a articulatiei precum si conditii reduse pentru formarea aderentelor peritendinoase
• mobilizare precoce

Atunci când acest lucru nu este posibil, repararea secundara a tendoanelor se practica în conditii de siguranta la 3 luni de la replantare.   

Cu exceptia cazurilor de amputatie cu grad înalt de contaminare a plagii, repararea muschilor se realizeaza per primam. Când sectionarea s-a produs la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase, tendonul este "îngropat" în masa musculara.

5.2.5. Anastomozele vasculare:

Repararea vasculara este a treia etapa si este indicat a se efectua cât mai  repede, de ea depinzând viabilitatea segmentului amputat. Înaintea practicarii anastomozei, cele doua capete vasculare sunt înca o data inspectate sub microscopul optic. Orice leziune intimala va impune rezectia capatului vascular pâna în tesut sanatos, dupa care se verifica fluxul sangvin la nivelul segmentului proximal.

Metoda folosita cel mai frecvent în interventiile de replantare este anastomoza termino-terminala, întrucât asigura un flux sanguin crescut si continuu care este imperios necesar dupa perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.

Etapele realizarii anastomozei termino-terminale sunt :

1. Pregatirea capetelor vasculare ce urmeaza a fi suturate consta în rezectia stratului periadventicial pentru a nu se interpune între punctele de sutura si a favoriza procesul de tromboza. Aceasta etapa se realizeaza mai usor la nivelul arterelor decât al venelor, deoarece în cazul acestora din urma adventicea este mai aderenta la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea ramasa se retracta lasând o portiune libera din peretele vascular ce urmeaza a fi suturat si permitând vizualizarea lumenului.

2. Irigarea lumenului vascular cu solutie salina heparinizata pentru a îndeparta orice tromb sau rest de adventice.

3. Pozitionarea capetelor vasculare prin clampare de apropiere astfel încât tensiunea între cele doua capete sa fie normala. Se realizeaza cu ajutorul aproximatorului vascular în care se prinde initial capatul proximal al arterei si apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversa). Trebuie avut grija ca între clapele clipsurilor vasul sa nu fie torsionat si nici introdus mult în interiorul lor (aceasta nu ar mai permite întoarcerea usoara a aproximatorului când se trece la sutura peretelui posterior).

4. Dilatarea mecanica a lumenului este utila pentru a preveni spasmul posttraumatic si a stabili congruenta celor doua capete vasculare când exista o diferenta de diametru vascular. Deoarece poate produce leziuni ale intimei se evita de câte ori este posibil.

5. Reinspectia vasului sub MO în scopul identificarii leziunilor vasculare (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea peretilor vasculari) care ar impune o rezectie vasculara mai larga. 

6. Sutura capetelor vasculare. În microchirurgia vasculara se utilizeaza în special sutura simpla cu fire întrerupte. Selectia materialelor de sutura se face în functie de diametrul vasului: fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 - 0,5 mm; fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 - 0,9 mm; fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.

Sutura se realizeaza prin trecerea firului fata de transa libera la o distanta egala cu de doua ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita rasucirea sau alunecarea  segmentelor anastomozate se utilizeaza una din tehnicile de sutura cu 2 sau 3 puncte de fixare. Distanta dintre punctele de sutura trebuie sa fie egala, de regula fiind suficiente 6-8 puncte de sutura pentru un vas cu diametru de 1 mm si 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboza. În cazul venelor se foloseste totusi un numar mai mare de puncte de sutura decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai  buna a capetelor vasculare, peretii acestora fiind mai subtiri.

7. Îndepartarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor în ordinea în care au fost aplicate, este urmata de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arteriala se urmareste circa 15 minute si este evidentiata clinic prin:

·        Roseata si turgescenta tegumentelor

·        Prezenta pulsului capilar

·        Elasticitatea tesuturilor moi

·        Aparitia sângerarii venoase la nivelul tesuturilor revascularizate

·        Testul umplerii - trebuie efectuat cu multa blândete si numai cu indicatii stricte deoarece este traumatizant

Complicatiile care pot aparea dupa practicarea anastomozei sunt:

·       Nereluarea fluxului sanguin - datorita unor factori tehnici si/sau hemodinamici

§         Factorii tehnici sunt: suturarea împreuna a peretilor anteriori si posteriori, manipularea brutala a vaselor, diferenta mare de calibru între cele doua capete vasculare, sutura în tensiune, rasucirea vasului, presiune mare exercitata de clipsul arterial.

§         Factorii hemodinamici sunt: trombus în zona de anastomoza sau la nivelul de aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulenta fluxului sanguin, hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulanti.

·       Sângerarea la nivelul transei de anastomoza           

Cauza esecului trebuie identificata cu precizie si cât mai repede cu putinta. În caz de tromboza, daca lungimea vasului o permite, se practica reanastomoza, sau se utilizeaza o grefa venoasa.

Aparitia sângerarii la nivelul transei de sutura impune fie o tamponare blânda a zonei de anastomoza, fie aplicarea a înca unui punct de sutura.

Frecvent, datorita leziunilor intimale care au impus rezectii vasculare întinse, nu este posibila realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. În aceste situatii, pentru restabilirea continuitatii vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice:

·  scurtarea osoasa

·  transpozitia arteriala - de exemplu, transpozitia unei artere digitale de la degetul adiacent la degetul replantat

·  autogrefa venoasa:

§                  se pot utiliza vene de pe fata dorsala a degetului adiacent, vene dorsale ale mâinii si piciorului, venele cefalica si bazilara, vene tributare sistemului safen; grefa venoasa utilizata nu trebuie sa fie prea lunga deoarece, dupa  anastomozare, se va ondula si rasuci producând perturbari ale fluxului sangvin;

§                  diferenta dintre diametrul arterial, de regula mai mic, si cel al grefei venoase poate fi corectata prin practicarea unei transe oblice la nivelul circumferintei arteriale.

§                  în cazul grefelor venoase trebuie tinut cont de directia de curgere a fluxului sangvin în zona donoare si de orientarea valvelor. Daca grefa venoasa este folosita pentru a repara o artera, pozitia ei trebuie inversata fata de zona donoare, în timp ce pentru grefarea unei vene se va mentine aceeasi pozitie.

Alte tipuri de anastomoze  vasculare (termino-laterala, latero-laterala) se folosesc când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1-1,5. Ele asigura un flux sanguin crescut, fiind de multe ori necesare în clinica, când din cauza leziunilor vasculare întinse se impune sectionarea acestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune sectionarea oblica a capatului vascular mai mic si realizarea unui unghi de 45-50⁰ între cele doua vase.

O problema importanta în ceea ce priveste anastomozele vasculare este aceea a prioritatii artera versus vena. În amputatiile de antebrat si brat prioritate la replantare au venele în vederea reducerii pierderilor de sânge si pastrarii unui câmp operator clar pe parcursul interventiei. Daca însa timpul de ischemie este la limita maxima, se recomanda repararea cu prioritate a unei artere. În amputatiile localizate distal de articulatia radiocarpiana se face întâi anastomoza arteriala.

În ceea ce priveste raportul numeric dintre arterele si venele anastomozate, acesta trebuie sa fie de 1:2, chiar 1:3. Exista unii autori care recomanda realizarea unei singure anastomoze venoase pentru ca întreg refluxul venos sa se canalizeze spre aceasta cu un flux maxim ce va scadea riscul de tromboza. Daca leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibila, caz în care se îndeparteaza unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantarile digitale este suficienta repararea unei singure artere digitale (desi frecvent se încearca salvarea ambelor artere pentru o siguranta mai mare), în timp ce în amputatiile la nivelul pumnului se încearca repararea fiecarei artere care poate fi identificata.

Pentru restabilirea continuitatii venelor atunci când defectul vascular este mare, un artificiu tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase.

În situatiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasa apare tardiv exista o serie de solutii:

·       

Drenare venoasa folosind lipiti

Lipitorile sunt frecvent folosite datorita proprietatii lor de a injecta un anticoagulant foarte puternic - Hirudina. Utilizarea lor este însa limitata deoarece, necesita conditii speciale pentru crestere

·        Supravietuirea degetelor replantate fara nici o vena reparata a fost posibila prin drenaj liber sub tratament cu heparina. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. În cazul replantarilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepartarea unghiei si heparinizare. Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine si o rata înalta de supravietuire a degetului replantat;

·        Masarea membrului replantat cu aparate automate

·        Fistulele arterio-venoase - Smith si colaboratorii au aratat ca, daca în cazul unui deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile, una din ele poate fi folosita pentru realizarea unei fistule arterio-venoase în scopul asigurarii drenajului venos.

 Staza venoasa dispare în ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizata.

5.2.6. Repararea nervilor:

Deoarece obiectivul final al replantarii este recuperarea functionala a membrului amputat, o atentie deosebita trebuie acordata repararii nervilor afectati de traumatism. Reusita depinde de alegerea corecta a momentului si a tehnicii de reparare.

Momentul interventiei: Aceasta se poate realiza primar (în timpul interventiei de replantare) sau secundar (la minim 2 luni de la replantare).

Alegerea momentului operator este dictata de mecanismul de producere al leziunii nervoase. Daca  în amputatiile prin taiere este indicata repararea primara, în cele prin strivire si avulsie trebuie tinut cont de urmatoarele criterii:

1.     Orice element de strivire trebuie bine localizat si suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase dupa excizia sa. Daca exista leziuni nervoase importante dupa striviri sau avulsii, repararea trebuie amânata pâna când întinderea lor poate fi bine apreciata si toate zonele afectate sunt excizate.

2.      Ţesuturile strivite sau devitalizate se fibrozeaza  progresiv, determinând constrictia nervului, influentând negativ regenerarea nervoasa. În aceste situatii, patul tisular trebuie îmbunatatit prin aducerea de tesuturi bine vascularizate de la distanta sau mutând nervul într-o zona neafectata, deoarece existenta unui pat tisular viabil (muschi, grasime, paratenon bine vascularizate) conditioneaza reusita replantarii.

Totusi repararea primara este indicata de câte ori este posibil, deoarece faciliteaza disectia fasciculelor sectionate si separarea lor de cele intacte. Daca se decide însa interventia chirurgicala secundara se ancoreaza capetele nervoase pentru a preveni retractia lor.

Tipuri de neurorafii:

                                    

Neurorafia epineurala:

Folosirea magnificarii îmbunatateste rezultatele interventiei. Desi unii chirurgi folosesc lupe cu marire mare, totusi majoritatea prefera microscopul operator. Operatia decurge astfel:

· 

Sutura nervoasa

excizia tuturor tesuturilor lezate.

·  izolarea capetelor nervoase (proximal si distal) si plasarea unui material de background în spatele acestora

·  sectionarea suprafetei capetelor nervoase perpendicular pe axa longitudinala, astfel încât presiunea sa fie egal distribuita în momentul afrontarii.

·  inspectia fiecarui capat. Aranjamentul vascular exterior sau cel fascicular de pe sectiunea capetelor nervoase trebuie analizat si memorat.

·  excizia tesuturilor ce acopera marginile epineurale.

·  sutura epineurala

 Repararea epineurala este cea mai veche tehnica si a ramas cea mai populara printre chirurgi. Are numeroase avantaje: este rapida, relativ simpla si nu necesita îndemânari chirurgicale speciale. Poate fi realizata chiar si fara magnificare. Deseori necesita o disectie nervoasa aditionala minima, ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.

Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela ca este o sutura a întregului nerv, nepermitând o aliniere precisa a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are consecinte mai putin importante în nervi mai simpli, cu putine fascicule, dar poate avea influente importante pentru nervii mai complecsi.

În ciuda acestor neajunsuri, realizarea atenta a suturii epineurale poate conduce la rezultate satisfacatoare în portiunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distributia fasciculelor este foarte amestecata. Sutura epineurala este de asemenea utila în portiunile cele mai distale ale nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezinta o problema esentiala deoarece compozitia nervului este relativ omogena, iar numarul de fascicule este mic.

                                        

Neurorafia epiperineurala:

 Sutura pe grupe fasciculare necesita o magnificare importanta si instrumente microchirurgicale mai fine decât pentru sutura epineurala. De asemenea, este mai greu de realizat în tensiune, deoarece fortele de tractiune sunt transmise direct catre fascicule si nu catre epinervul extern mai gros. Etapele importante ale acestei metode sunt:

·  inspectarea capetelor proximal si distal pentru a identifica grupurile fasciculare, proces favorizat de rotatia usoara a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt pastrate si manipulate împreuna.

·  disectia atenta a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. Acest lucru se efectueaza cel mai bine cu o microfoarfeca cu vârful curb, folosita doar pentru disectie intraneurala. Un grup fascicular se diseca pe o distanta de aproximativ 3-4 mm. Grupurile fasciculare corespunzatoare sunt disecate atât proximal, cât si distal.

·  neurorafia propriu-zisa deseori este posibil sa se înceapa cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicata asupra liniei de sutura de la nivelul fasciculelor. Se începe cu peretele posterior, în punctul cel mai departat de chirurg. Plasarea punctelor de sutura se face incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, când aceasta este singura structura disponibila. Esential este sa se plaseze un numar minim de fire pentru a produce afrontarea si alinierea corecta a fasciculelor, astfel încât tensiunea sa se distribuie uniform pe toata suprafata de sectiune a nervului.

Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metoda mai precisa de repararea nervoasa. Capetele nervoase sunt debridate si se realizeaza o analiza atenta a sectiunilor nervoase. Se diseca grupele fasciculare si sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervului interfascicular. Folosind aceasta tehnica, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii ramân în aceleasi grupe de fascicule, reinervând zone asemanatoare. Aranjamentul anatomic interfascicular este astfel pastrat mai bine decât în cazul suturii epineurale.     

 Sutura fasciculara:

Nu se realizeaza niciodata în urgenta, ci într-un timp operator secundar, si este indicata pentru repararea nervilor micsti în cazul în care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii median si ulnar la nivelul pumnului). Acesti nervi mari confera mult mai multe sanse axonilor de a creste catre fascicule fara corespondenta functionala sau sa se piarda în tesutul interfascicular. Aceasta metoda da rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metoda ce necesita un timp de operare considerabil. Conectarea gresita a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmata de rezultate functionale bune datorita recorelarii corticale a noilor semnale, dar axonii motori directionati gresit pe trasee senzitive sau catre epinervul interfascicular nu devin functionali.

Grefele nervoase

Atunci când defectul nervos este foarte întins, asa cum se întâmpla în amputatiile prin strivire sau avulsie repararea nervilor devine posibila prin folosirea grefoanelor nervoase. Frecvent sunt utilizati ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, safen, cutanat lateral si cutanat posterior ai coapsei.

g) Sutura tegumentului:

Închiderea cutanata se va face dupa o hemostaza atenta, prin fire de sutura separate si lejere pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie sa puna tegumentele în tensiune.

Pentru a evita compresia  vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele libera sau lambouri pediculate altfel existând riscul de necroza.

h) Pansamentul:

Pansamentul se realizeaza din mai multe comprese îmbibate în solutie antiseptica, asezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se adauga comprese uscate si fasa. Se obtine un pansament voluminos, moderat compresiv. Vârfurile degetelor sunt lasate libere pentru a permite inspectia. Membru superior este imobilizat pe atela gipsata în pozitie fiziologica, pastrând în permanenta pozitie elevata.

Rolul pansamentului este de a proteja si imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun drenaj si de a preveni edemul.

5.3. Etapa postoperatorie:

Desi se poate obtine o replantare reusita în sala de operatie, supravietuirea acesteia depinde si de calitatea asistentei postoperatorii care se acorda în urmatoarele 7-14 zile. Majoritatea esecurilor sunt indicate de schimbari minore ale culorii si reumplerii capilare la 24 de ore dupa replantare. De aceea, chirurgul însusi trebuie sa monitorizeze în mod repetat si sa ajusteze regimul postoperator. Trebuie avuta în vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficientei renale, a emboliei grase, a plamânului de soc si a sângerarii postoperatorii  - complicatii ce pot greva aceasta perioada.

Se urmaresc:

·  Functiile vitale (puls, TA, frecventa respiratorie) la fiecare 30 minute pâna la stabilizare; apoi la fiecare ora, si tot asa pâna la fiecare 4 ore.

·  Temperatura locala

·  Hematocritul, coagulograma.

·  În amputatiile cu distructie musculara mare se recolteaza transaminazele, CK, ureea, creatinina.

·  Diureza - cateterul urinar este mentinut nemiscat 24 de ore pentru a preveni spasmele

Se recomanda pacientului:

·  Odihna absoluta

·  Regim 0 (nu se administreaza nimic p.o.) în primele 24 de ore, pentru a facilita reîntoarcerea la sala de operatii daca trebuie reintervenit

·  Sa nu fumeze, datorita efectului vasoconstrictor al nicotinei

Evaluarea segmentului replantat la fiecare 1/2 ora cu urmarirea :

·  Culorii: (roz, cianotic, alb) - culoarea alba indica insuficienta arteriala, culoarea cianotica indica insuficienta venoasa.

·  Reumplerii capilare: (normala, rapida, înceata)

·  Temperaturii: (rece, normal, cald)

·  Pulsului arterial si umplerea venoasa atunci când vasele tesuturilor replantate sunt superficiale

·  Pozitiei elevate. Extremitatile sunt ridicate cu perne la aproximativ 15 cm, deasupra nivelui inimii. Înaltimea este ajustata în functie de starea vasculara a segmentului replantat: o ridicare mai mare se recomanda în cazul în care se instaleaza edemul sau cianoza sau o ridicare mai mica în cazul în care se instaleaza racirea sau paloarea.

·  Pastrarii curate a liniei de sutura

·  Paraclinic se poate determina: presiunea partiala a O₂ cu ajutorul pulsoximetrului,  fluxmetria prin examenul Doppler

Tratament medicamentos:

Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea aparitiei trombozei (riscul dispare dupa 9 zile) si a infectiei.

Prevenirea infectiei - se continua antibioterapia începuta preoperator timp de 7 zile.

Prevenirea trombozei - se realizeaza prin neutralizarea factorilor ce o favorizeaza: spasmul muscular si cresterea coagulabilitatii sângelui si agregarii plachetare. Acland a observat ca trombii plachetari apar în primele 20 de minute, apoi regreseaza dizolvându-se complet, daca stimulul pentru tromboza nu este sever. Aceasta tromboza partiala acopera membrana bazala începând procesul de reparare. Spasmul vascular incomplet va produce, descresterea fluxului sanguin, ceea ce determina cresterea riscului trombozei.

Se previne aparitia spasmului vascular prin administrarea de antispastice si sedative. Aparitia trombozei determinata de modificarile proprietatilor sangvine este inhibata prin administrarea de antiagregante plachetare si anticoagulante.

A.Vasodilatatoare sistemice:

·        Clorpromazina

·        Pentoxifilina:

o       Se poate administra oral 100mg de 3 ori / zi ;  i.m 100 mg de 1-2 ori / zi ; i.v. în perfuzie 200-600 mg / zi

o       Creste circulatia la nivelul membrelor si creierului fara sa modifice T. A. si amelioreaza reologia sangvina prin cresterea deformabilitatii hematiilor

B Antialgicele si sedativele se administreaza la nevoie.

C. Antiagregante plachetare:

·        Aspirina:

o       160-325 mg / zi

o       Inhiba ireversibil ciclooxigenaza trombocitara

·        Dextran 40

o       se administreaza i.v. în timpul operatiei si înca maxim 5 zile post operator, în doza de 250 ml la 12 ore.

o       este o solutie macromoleculara cu rol de crestere a volumului plasmatic, care are si efect antiagregant plachetar tinând plachetele în stadiu dispersat. Scade asocierea în rulouri a eritrocitelor, scade concentratia factorilor coagularii, scade vâscozitatea sângelui si stabilizeaza electronegativitatea sanguina.

D. Anticoagulante:

·        Heparina:

· efectul anticoagulant se exercita direct pe anumiti factori ai coagularii (heparina se cupleaza cu antitrombina III si inhiba trombina, f Xa, fXIIa, fXIa, fIXa); este imediat dar de durata relativ scurta (4 ore);

· controlul eficacitatii tratamentului se face prin urmarirea: APTT = 1,5-2,5 din valoarea normala

· mod de administrare: 5000 ui iv. în bolus, urmat de o perfuzie continua de 1000-1600 ui/ora, pâna la 320000 UI în 24 ore.

· indicatii:

§ replantari dupa amputatii traumatice ce antreneaza leziuni vasculare întinse

§ anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare

§ spasm prelungit intraoperator asociat cu obstructie microvasculara

§ timp de ischemie prelungit

§ aparitia postoperatorie a sindromului de ischemie acuta periferica

·        Heparine cu molecula mica

·        Anticoagulante orale (dicumarinicele)

             

6. Programul de recuperarea functionala:

               

Dupa externare care se face la 9-14 zile postopreator, daca evolutia este buna, pacientul este îngrijit în ambulatoriu timp de 3-6 saptamâni, pâna la consolidarea focarelor de fractura, mentinând mâna imobilizata pe atela gipsata. Un control radiologic va indica sau nu extragerea materialului de osteosinteza. Daca se observa evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate începe exercitii active de recuperare. Terapiile fizica si ocupationala sunt instaurate devreme, deopotriva pentru imbunatatirea miscarii, dar si din motive fiziologice. Daca pacientul este foarte motivat si operatia a avut succes atunci, atunci i se permite întoarcerea la lucru.

  Recuperarea postoperatorie este un proces complex, care presupune conlucrarea între chirurg, terapeutul ocupational si psihoterapeut, vizând:

·       recuperarea functionala

·       recuperarea psihosociala a pacientului

   Recuperarea este esalonata în 3 etape:

o       imobilizare trei saptamâni postoperator

o       mobilizare precoce la 3-6 saptamâni

o       mobilizare tardiva la 6 saptamâni - 6 luni

Recuperarea dupa replantari este deseori prelungita si este esential ca pacientii sa fie urmariti si stimulati sa se întoarca cât mai devreme posibil la munca manuala, chiar daca deseori recuperarea este incompleta, iar stabilizarea poate avea loc chiar la 1 an. Este posibil ca pacientul sa aiba nevoie de operatii de revizie dupa un an. Pacientul trebuie avertizat despre problemele pe termen lung: intoleranta la rece, redori articulare.

Este necesara o faza prelungita de ajustare psihologica la statutul de replantare, ca si la cel de amputatie, si este comuna aparitia unor cosmaruri nocturne pentru luni de zile dupa accident. Pacientul trebuie consiliat despre aceste dificultati.

În mod frecvent, operatii aditionale sunt necesare si recuperarea cere continuarea interventiilor chirurgicale pe mai multe luni.

7. Proceduri de reconstructie secundara:

1.      În cazul blocarii cursei tendoanelor se practica tenoliza. Recostructia secundara a TFP se face folosind grefa libera tendinoasa odata cu refacerea scripetilor.

2.      Pseudartroza si întârzierea în consolidare se  trateaza prin folosirea grefonului osos. Osteotomia corecteaza calusul vicios.  

3.      Leziunile articulare si contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezare articulara.

4.      Nevroamele dureroase se excizeaza. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc mai multe variante terapeutice: electrostimulare, gimnastica de recuperare, anestezie locala, cortizon iv, blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstructia de nervi utilizeaza grefele libere nervoase.  

5.      În cazul esecului unei replantari se recurge la reconstructia mâinii prin transfer liber digital de la picior la mâna la cel putin 6 luni.

8. Complicatii

 Reatasarea unui membru amputat, este o interventie chirurgicala laborioasa ce implica o anestezie de lunga durata, precum si o recuperare ce se întinde pe mai multe luni. Atât intraoperator cât si postoperator pot aparea o serie de complicatii legate de starea generala a pacientului, dar si de recuperarea segmentului amputat.

8.1. Complicatii intraoperatorii:

  Complicatiile vasculare se identifica prin absenta fluxului sangvin la nivelul transei de anastomoza dupa îndepartarea aproximatorului sau prin aparitia sângerarii. De cele mai multe ori  fluxul sangvin nu se reia, mai ales în vasele de calibru mic, datorita vasospasmului indus de traumatizarea peretilor.

8.2. Complicatii postoperatorii 

   Complicatiile postoperatorii în primele 2 saptamâni continua sa aiba la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea si de viabilitatea pielii. Cea mai importanta este esecul replantarii. În functie de momentul aparitiei lor pot fi clasificate în complicatii imediate si complicatii tardive.

            Complicatiile imediate:

·        sistemice:

· hipovolemia

· IRA secundara sindrom de strivire

· embolia grasa

· complicatii legate de anestezia generala

·        locale:

· sindrom de ischemie acuta periferica

· hemoragia secundara precoce

· edemul regional masiv

· infectia

Complicatiile tardive:

·   redoarea articulara

·   tulburarile de consolidare osoasa

·   necroza avasculara

9. Evaluarea recuperarii functionale

Interventia chirurgicala de replantare isi propune doua obiective: supravietuirea segmentului replantat si recuperarea sa functionala. sansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare si nervoase, în timp ce recuperarea functionala se materializeaza prin: circulatie adecvata, cu buna toleranta la frig, sensibilitate buna, recuperarea motorie.

În general, regenerarea nervoasa tinde sa fie mai buna la pacientii sub 35 de ani. Pe de alta parte, trebuie tinut cont ca diferite parti ale mâinii au cerinte variate: policele si indexul necesita o buna sensibilitate si stabilitate, celelalte degete necesitând mobilitate si forta, functia lor senzitiva fiind mai redusa. Necesitatile pacientilor sunt de asemenea diferite, unii având nevoie de stabilitate, în timp ce altii de mobilitate.

  Factorul cel mai frecvent folosit pentru aprecierea recuperarii sensibilitatii este discriminarea tactila epicritica. Normal, subiectii pot discrimina puncte situate la distanta de 4 mm. Pentru a putea vorbi de o buna recuperare a sensibilitatii tactile fine în cazul replantarilor, distanta dintre cele doua puncte trebuie sa fie de maxim 10 mm. Un scor acceptabil este acela de 10-14 mm.

  Recuperarea sensibilitatii de protectie (aceea de a percepe atingerea si temperatura) este de asemenea considerata ca un rezultat acceptabil al replantarii.

Rezultatele functionale ale replantarilor se pot stabili în medie la 7 luni

·        36-77% obtin sensibilitate de protectie

·        Intoleranta la rece este frecventa

·        Mobilitatea articulatiilor ramase este în medie 50% din normal

·        60 % dintre pacienti necesita mai mult de 2 operati suplimentare

·        Costul total al unei replantari este de 5-15 ori mai mare decât o revizie a amputatiei

În mod obisnuit pacientul si familia doresc si solicita replantarea si asteapta rezultate miraculoase. Este de datoria chirurgului sa explice pacientului sansele de viabilitate, sa aprecieze gradul de recuperare functionala, durata si riscurile operatiei, durata spitalizarii si a programului de recuperare medicala, durata totala a incapacitatii de munca, toate acestea în comparatie cu realizarea unui bont de amputatie si eventuala folosire a unei proteze.

Calitatea recuperarii functionale este influentata de oportunitatea deciziilor intraoperatorii si de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanti ce influenteaza recuperarea ramân,  nivelul amputatiei si mecanismul prin care s-a produs.

 Statisticile arata ca aproape toti pacientii care au suferit replantari sunt satisfacuti de rezultatele operatiei si sustin ca ar suporta interventia din nou.

Obiectivul final major în replantarea oricarui segment amputat îl reprezinta recuperarea functiei. Pentru degete, acest obiectiv este materializat de: circulatie adecvata cu toleranta buna la frig, sensibilitate buna, recuperare rezonabila a arcului motilitatii si motivatia pacientului.

           În etapa actuala s-a trecut la o abordare mai complexa a factorilor ce asigura succesul în replantari. O reusita a anastomozelor vasculare, cu supravietuirea tisulara a segmentului replantat, fara obtinerea rezultatului functional corespunzator, nu poate fi catalogata ca succes. Esential este obtinerea unui rezultat functional bun din punct de vedere al sensibilitatii si mobilitatii segmentului replantat.

10. Exemple de replantari

Vezi fisier Poze în 02. Replantari

Fig.1. Replantare scalp

Fig. 2. Replantare ureche

Fig.3. Replantare mâna nivel articulatie radiocarpiana

Fig. 4. Replantare transmetacarpiana

Fig. 5. Replantare police avulsionat

Fig. 6. Replantari degete

Fig. 7. Replantare picior

Bibliografie:

1.      McCarthy, Plastic Surgery, 1990.

2.      Brunelli, Textbook of microsugery, 1988.

3.      I. A. McGregor, A. D. McGregor, Fundamental Techniqs of  Plastic Surgery, 1995.

4.      R. T. Manktelow, Microvascular Reconstruction, 1986.

5.      V. Y. Mayer, Microsurgical Reconstruction, 1991.

6.      H. J. Buncke, Microsurgery: Transplantation - Replantation, 1991

7.      J.Green, Green's Operative Hand Surgery, 1997.

8.      Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR, Thrombosis and thrombolysis in crushed arteries with or without anastomosis: a new microvascular thrombosis model, J Reconstr Microsurg 1996 Jan; 12 (1) : 31-8.

9.      Fukui A, Tamai S, Present status of replantation in Japan. Microsurgery 1994; 15  (12):123-9.

10.  Chen LE, Seaber AV, Korompilias AV, Urbaniak JR, Effects of enoxaparin, standard  heparin, and streptokinase on the patency of anastomoses in severely crushed arteries, Microsurgery 1995; 16 (10):661-5.

11.  Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau H, Digital replantation and revascularization. Factors of preservation. 183 fingers. Ann Chir Main Memb Super 1991; 10 (5):385-98; discussion 398.

12.  Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, Vender MI, Ruder JR, Sagerman SD, Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice, J Reconstr Microsurg 1997 Apr; 13 (3):163-70.

13.  Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006

14.  Urbaniak JR: Replantation in operative hand surgery. In Green DP, ed: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993:1085-1102. 

15.  Buncke HJ: Microvascular hand surgery-transplants and replants-over the past 25 years. J Hand Surg Am 2000;25:415. 

16.  Buncke HJ: Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:594-633. 

17.  Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592. 

---