KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE REUMATISMALE

UNIVERSITATEA „BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCA
FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ










CURS


KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE REUMATISMALE











Prof dr. Elena Zamora










Uz intern
2009
1.Obiectul de studiu al reumatologiei. Examenul clinic al bolnavului reumatic. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor. Clasificarea bolilor reumatice. Generalităţi referitoare la particularităţile reumatismelor inflamatoare, degenerative şi abarticulare.

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic
Reumatologia este o ramură a medicinei interne.
Noţiunea de reumatism derivă de la grecescul „rheumamatismos”, care înseamnă „a curge” (manifestările articulare au caracter fluxionar.)
Bolile reumatice se caracterizează în principal, prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale ţesuturilor conjunctive ale articulaţiilor sau ale ţesuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie variata şi evoluţie cronică. Din punct de vedere clinic şi terapeutic, bolile reumatice se deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli.
Stabilirea unui diagnostic precoce şi corect precum şi instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, în mare măsură, remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, evitarea complicaţiilor şi a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a bolnavului.
Un rol determinant în diagnosticarea unei boli reumatice, alături de examenul aparatului locomotor, îl are examenul clinic complet al celorlalte aparate şi sisteme, integrând astfel suferinţa reumatică în contextul clinic general.

2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectuează prin inspecţie, palpare şi auscultaţie, la care se adaugă unele manevre specifice acestui aparat.
Examinarea trebuie facută intr-o cameră mare, spaţioasă, prevăzută cu un covor, pe care bolnavul să poată sta şi merge cu picioarele goale.
Pentru a obţine cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuie efectuat după o anumită metodologie referitoare atât la topografia regiunilor articulare afectate, cât şi la ordinea examinării acestora.
Examninarea se va efectua atât în clinostatism, cât şi în ortostatism.
Bolnavul fiind în decubit dorsal, examinarea se face centripet în următoarea ordine: mâinile, coatele, umerii, cutia craniana, faţa şi articulaţiile temporomandibulare. Apoi, cu bolnavul sezând, se examinează coloana cervicală, dorsală, sacrul şi coccigele. Pentru anumite manevre se recomandă decubitul ventral.
Examenul obiectiv al membrului inferior se desfăsoară centrifug: se începe cu articulaţia şoldului, apoi genunchiul, glezna şi piciorul. Examinarea se efectuează atât în decubit dorsal, cât şi ventral.
În următoarea etapă se trece la examinarea bolnavului în ortostatism şi în timpul mersului, când se pot evidenţia modificări ale membrelor inferioare şi ale coloanei vertebrale.
De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilităţii articulare active şi pasive.

3. Clasificarea bolilor reumatice
Numeroase şcoli de reumatologie din lume au elaborat clasificări ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificări grupează bolile reumatice bazându-se pe aspecte unilaterale şi fără aplicabilitate practică.
Artrozele sunt afecţiuni neinflamatoare ale articulaţiilor mobile, care se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular însoţită de leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase.
Suferinţa artrozică poate fi monoarticulară, bilaterală uneori sau poate prinde un număr redus de articulaţii. Este cea mai frecventă boală reumatică, incidenţa acesteia crescând odată cu vârsta (mai frecvnetă între 55 şi 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaţii (2/1). Artrozele nu sunt însoţite de semne generale şi nici de leziuni extraarticulare.
Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferinţa inflamatorie a părţilor moi periarticulare: muşchi, tendoane, ligamente, burse. În funcţie de structura afectată, se descriu fibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite.
Cele mai frecvente, mai supărătoare şi uneori invalidante sunt tendinitele şi bursitele umărului (periartrita scapulohumerală). Ca frecvenţă, urmează sindromul umăr-mâna, retracţia aponevrozei palmare, periartrita coxofemurală, nevralgia cervicobrahială, nevralgia sciatică.


Chestionar
• Care este obiectul de studiu al reumatologiei
• Precizaţi metodologia examenului clinic obiectiv al aparatului locomotor
• Clasificarea bolilor reumatice
• Caracteristicile reumatismelor degenerative
• Caracteristicile reumatismelor abarticulare
• Caracteristicile reumatismelor inflamatorii




2. Poliartrita reumatoidă: aspecte clinice, particularităţile kinetoterapiei.

Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă o afecţiune a ţesutului conjunctiv cu manifestări predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracterisitca bolii este inflamaţia cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare a extremitaţilor, în special a articulaţiilor mici. Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete şi duc în timp la deviaţii, deformări şi anchiloze. Boala este progresiv evolutivă, prezentând exacerbări şi remisiuni.
Din totalul afecţiunilor reumatismale, poliartrita reumatoidă reprezintă aproximativ 10%, fiind mai frecventă la femei.
Majoritatea autorilor consideră ca debutul bolii se situează între 20-45 de ani, nefiind exclusă apariţia bolii în copilărie sau după vârsta de 55 de ani.
Poliartrita reumatoidă este o boală frecventă, cu evoluţie prelungită; determinările osteoarticulare cu caracter invalidant duc la infirmizarea bolnavului, ceea ce face din poliartrita reumatoidă o boală cu caracter social.

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută.
La început a fost privită ca o boală strict articulară, la originea căreia ar sta numeroşi factori: distrofia metabolică, infecţia cronică, tulburări endocrine, factori genetici, reacţii la agresiunea autoimună, factori fizici, perturbări imunologice.
Etiologia poliartritei reumatoide este probabil multifactorială, factorii agresori exogeni, de mediu, interacţionând cu un genotip susceptibil.
Factorii agresori consideraţi cauză a poliartritei reumatoide se grupează în exogeni şi endogeni.

Mecanismul de producere a bolii nu este în totalitate cunoscut. Se consideră ca agentul cauzal devine un element declanşator numai la un subiect cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe ca o sinovită inflamator-exudativă care progresează spre o formă proliferativă şi infiltrativă. Leziunile inflamatorii regresează rar, cel mai adesea boală având un caracter progresiv.
La dezvoltarea şi evoluţia bolii participă două categorii de factori: celule şi sisteme biologice umorale.

Leziunile anatomopatologice afectează ţesutul conjunctiv în întregime, motiv pentru care poliartrita reumatoidă este considerată o boală sistemtică.
Localizările leziunilor inflamatoare în poliartrita reumatoidă sunt la nivelul următoarelor structuri:

• în primul rând, la nivelul ţesuturilor articulare; capsula articulară, sinoviala, cartilajele articulare, epifizele oaselor;
• ţesuturi periarticulare: muşchi, tendoane, burse sinoviale, nervi, tegumente;
• viscere.


În funcţie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de întinderea leziunilor, de modificările biologice şi radiologice, de gravitatea manifestărilor articulare, dar şi de afectarea stării generale, în evoluţia bolii se disting patru stadii:

• stadiul prodromal;
• stadiul de debut;
• stadiul clinic manifest;
• stadiul avansat.

În stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit. Important este însă diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu atât mai mult, cu cât debutul real al bolii este ignorat de pacient, intârziindu-se astfel instituirea măsurilor terapeutice specifice acestei boli.
Asociaţia Americană de Reumatologie (American Rheumatism Association - ARA) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice şi /sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Prezentăm în continuare cele 11 „criterii ARA” (criteriile ARA au fost elaborate în anul 1958).

Recuperarea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă este un process complex şi de durată, desfăşurându-se pe parcursul mai multor luni sau ani.
În tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este extrem de utilă ca şi terapie adjuvantă, cu condiţia să fie indicată judicios, raţional şi strict individualizată în ceea ce priveşte stadiul evolutiv al bolii şi momentul aplicării acesteia.


Evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă va consta din:

• evaluarea analitică a mobilităţii articulare active şi pasive;
• evaluarea forţei musculare;
• evaluarea globală a funcţiei mâinii prin testarea prizelor şi a penselor, inclusiv în timpul desfăşurării ADL-urilor;
• evaluarea ADL-urilor: autoîngrijirea, îngrijirea copiilor, activităţile casnice, activităţile lucrative şi cele de relaxare;
• evaluarea activităţilor profesionale;
• evaluarea locuinţei, în vederea recomandărilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea activităţilor şi protejarea articulaţiilor împotriva stress-ului mecanic.

Obiectivele de bază ale tratamentuluui sunt:

 reducerea imflamaţiei şi a durerii;
 prezervarea funcţiei;
 prevenirea deformărilor.


Mijloacele de tratament utilizate sunt:

 repausul articular;
 terapia medicamentoasă;
 terapia fizicală;
 tratamentul chirurgical.


Obiectivele tratamentului fizical sunt:

 diminuarea durerii;
 menţinerea / ameliorarea mobilităţii articulare;
 menţinerea / creşterea forţei musculare;
 prevenirea sau corectarea deformărilor articulare;
 minimalizarea efectului deformărilor articulare;
 ameliorarea troficităţii părţilor moi;
 menţinerea / creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor;
 informarea pacientului despre boală şi metodele de a se descurca, cu consecinţele funcţionale şi psihosociale ale bolii.

Mijloacele terapeutice fizicale cele mai întrebuinţate în tratamentul poliartritei reumatoide sunt: căldura, masajul, mecanoterapia, hidroterapia, rontgenterapia, terapia ocupaţională şi reeducarea funcţională.

În stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat aplicarea oricărui mijloc ale terapiei fizicale.

În continuare vom prezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de exerciţii fizice indicate în diversele etape evolutive ale poliartritei reumatoide şi ortezarea corectă a articulaţiilor inflamate.

Chestionar:
• Etiologia poliartritei reumatoide
• Care sunt localizările leziunilor leziunilor inflamatoare în poliartrita reumatoidă?
• Care sunt stadiile evolutive ale poliartritei reumatoide?
• Diagnsosticul pozitiv al poliartritei reumatoide
• În ce constă evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă?
• Obiectivele tratamentului fizical în PR.



3. Mâna şi degetele în parctica reumatologică: particularităţi anatomofuncţionale, tipuri lezionale determinate de afecţiunile reumatice, programe reeducative ale mâinii.

Mâna prezintă o serie de aspecte lezionale în afecţiunile de natură reumatismală. La un examen clinic superficial, unele pot fi confundate între ele.
Mâna este afectată în majoritatea tipurilor de boli reumatismale (inflamatoare, degenerative, abarticulare). De asemenea, mâna este interesată şi în alte boli, care în evoluţia acestora afectează sistemul osteoarticular.

I. Reumatisme inflamatoare:

- poliartrita reumatoidă;
- spondilita anchilopoietică;
- reumatismul articular acut;
- poliartrita psoriazică.

II. Manisfestări reumatismale secundare unor boli metabolice:
- guta

III. Reumatisme degenerative:
- mâna artrozică: nodulii Heberden şi Bouchard

IV. Reumatismul abarticular:
- retracţia aponevrozei palmare: boala Dupuytren;
- sindromul umăr-mână.

V. Boli difuze ale ţesutului conjunctiv, însoţite de manifestări articulare: (boli de colagen)
- sclerodermia difuză;
- lupusul eritematos diserminat;
- dermatomiozita.

VI. Manifestări reumatismale juxtaarticulare ale mâinii:
- sindromul de canal carpian şi acroparesteziile;
- degetul în resort;
- sindromul de canal Guyon.

VII. Disacromelii.
1. Leziuni şi deformaţii ale pumnului

a) Tumefacţia pumnului
b) Sindromul de cap.
c) Tenosinovita canalului carpian
d) Redoare a pumnului, mai ales în flexiune.
e) Tumefacţii „în spate de cămilă” în regiunea dorsală a pumnului

2. Degetele „fusiforme”

3. „Deviaţia cubitală” a degetelor este caracteristică poliartritei reumatoide.
Devierile articulare reprezintă schimbări în poziţia reciprocă a oaselor, determinând formarea unui unghi între două oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu mai sunt respectate.
Deformaţiile articulare
Rezultă din extinderea procesului inflamator la cartilaj şi la segmentul osos, din retracţia fibroasă şi din contractura musculară din vecinătate.
• Deformarea policelui --- policele în „Z”
• Deformarea „în butonieră”
• Deformarea în „gât de lebădă”

Tenosinovitele reumatismale ale mâinii
Se întâlnesc la două treimi din bolnavi, frecvent în etapa iniţială, precedând artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformărilor.
II. În spondilita anchilopoietică, afectarea mâinii nu este frecventă.
III. Reumatismul articular acut
Manifestările articulare la nivelul mâinilor sunt rare. Pot fi interesate articulaţiile pumnului= tumefacţii.
IV. Poliartrita psoriazică
La nivelul mâinilor pot fi prinse articulaţiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea acestora, pielea în tensiune, lucioasă  aspect de „degete în cârnat”. În cazurile avansate apar dezaxări atipice şi degete în direcţii variate, rezultat al eroziunilor extremităţiilor osoase.
V. Guta
Deşi nu sunt caracteristice, pot apărea artrite interfalangiene distale şi tofuri gutoase şi la nivelul mâinilor, simulând uneori poliartrita reumatoidă sau mâna artrozică.
VI. Mâna artrozică
• Artrozele interfalangiene distale
• Artrozele interfalangiene proximale
• Rizartroza
• Artrozele pumnului
• Artrozele metacarpofalangiene
VII. Retracţia aponevrozei palmare

Această afecţiune este o scleroză retractilă a aponevrozei palmare superficiale. Poate fi considerată ca o afecţiune a ţesutului conjunctiv. Este mai frecventă la mâna stângă (50%); În 30% din cazuri simetrică.
VIII. Mâna în sindromul umăr-mână

Se caracterizează prin dureri la nivelul umărului şi mâinii însoţite de tulburări vasomotorii şi trofice(algoneurodistrofie a membrului superior)
IX. Mâna în bolile de colagen
Sclerodermia
Afectarea mâinii în sclerodermie se datorează iniţial artritelor şi seamănă cu mâna din poliartrita reumatoidă.
Lupusul eritematos diseminat
Manifestările articulare se întâlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul mâinilor cele mai frecvente modificări fiind tenosinovitele, care dau deformaţii ale mâinii similare cu cele din poliartrita reumatoidă.
Dermatomiozita
Artritele se întâlnesc la ⅓ din bolnavi şi pot interesa articulaţiile mici ale mâinilor, de obicei cu caracter trecător, mai rar luând aspectul celor din poliartrita reumatoidă, cu caracter permanent, însoţindu-se de leziuni osoase.
Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii reumatice
Există unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unităţilor funcţionale ale mâinii cu diferite scoruri. Există tehnici prin calcul sintetic, global al mâinii în activitate.
Delaet şi Lovet, analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de gesturi şi diverse combinaţii între acestea permit exercitarea tuturor meseriilor. Dintre acestea, 24 de gesturi aparţin funcţiei mâinilor.
Deci, calculul sintetic trebuie să se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune, dar şi celorlalte gesturi esenţiale, care corespund meseriei subiectului studiat. În raport cu gestul profesional dominant, se pot descrie 4 grupe
Tehnici şi programe reeducative ale mâinii
Obiectivele tratamentului kinetic în recuperarea mâinii sunt următoarele:
• reducerea durerii;
• menţinerea/ creşterea mobilităţii articulare;
• menţinerea/ creşterea forţei musculare şi stabilităţii mâinii;
• prevenirea/ corectarea deformaţiilor şi dezaxărilor articulare;
• minimalizarea efectului deformărilor articulare;
• menţinerea, dezvoltarea şi perfecţionarea îndemânării în diferitele forme de prehensiune;
• menţinerea/ creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor.

La pacienţii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei îl constituie restabilirea cât mai completă a capacităţii funcţionale pierdute, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatoare care să asigure subiectului posibilitatea de autoservire, de muncă şi de independenţă economică şi socială.
Aceste obiective sunt valabile atât în fazele acute, cât şi în celelalte faze, atât în formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluţie, cât şi în cele degenerative.
Întotdeauna se vor utiliza tehnici şi mijloace potrivite şi adaptate de la caz la caz.

Chestionar:
• Care sunt tipurile lezionale ale mâinii în afecţiunile reumatismale?
• Ce tipuri de leziuni şi deformaţii ale mâinilor şi degetolor sunt carac teristice PR?
• Care sunt tipurile lezionale ale mâinii în celelalte afecţiuni reumatismale sau metabolice?
• Metodele de evaluare a capacitătii funcţionale a mâinii reumatice.
• Obiectivele tratamentului kinetic în recuperarea mâinii.


4.Cotul în practica reumatoligică: particularităţi anatomofuncţionale, artritele şi artroza coltului, reumatismele abarticulare. Obiectivele şi principiile kinetoterapeie. Kinetoprofilaxia în afectiunile reumatice ale cotului.

Articulaţia cotului face parte din lanţul cinematic al membrului superior. Fiind situată între articulaţia scapulohumerală şi mâna, mobilitatea cotului este subordonată funcţiei umărului şi are ca finalitate mobilizarea mâinii.
Importanţa funcţională a articulaţiei reiese şi din faptul că, fiind legată biomecanic de articulaţiile situate proximal şi distal, afectarea acesteia compromite atât activităţile zilnice, cât şi gestualitatea profesională.
Articulaţia cotului este formată, din punct de vedere funcţional, din două componente:
• articulaţia humeroantebrahială, în care se execută mişcări de flexiune-extensiune;
• articulaţia radioulnară proximală, care participă la mişcările de pronatie-suspinatţe ale antebraţului.

Particularităţile topografice ale articulaţiei cotului conduc la necesitatea examinării atente şi a segmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea răsunet la distanţă
Testarea sensibilităţii cutanate a regiunii cotului este etapa următoare a examenului obiectiv, putând să obţinem informaţii asupra rădăcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care se adresează acestei regiuni.
Examenul obiectiv al articulaţiei cotului
Examenul obiectiv al articulaţiei cotului se va face comparativ, prin inspecţie, palpare, prin testarea mobilităţii articulare şi a forţei musculare a muşchilor flexori şi extensori ai antebraţului şi ai muşchilor pronatori şi supinatori ai acestuia.
Inspecţia regiunii se va efectua din anterior, posterior şi din profil.
Se va urmări:
• prezenţa unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de 165-175°);
• existenţa unui cubitus varus;
• în caz de laxitate capsuloligamentară poate fi prezent cubitus recurvatum(cotul în hiperextensie);
Se va verifica apoi raportul celor trei proeminenţe osoase: olecran, epicondil medial(epitrohlee) şi epicondil lateral(epicondil) atât în flexiunea, cât şi în extensiunea antebraţului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn al unei luxaţii sau subluxaţii a oaselor antebraţului.
Palparea regiunii cotului urmăreşte punerea în evidenţă a semnelor de suferinţă articulară, dar şi a eventualelor modificări de tonus muscular.
Examinarea mobilităţii se va adresa atât articulaţiei humeroantebrahiale, cât şi celei radioulnare proximale.
Bilanţul muscular se adresează muşchilor flexori (biceps brahial, brahial, brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) şi supinatori (supinător, biceps brahial).
Bilanţul sintetic al articulaţiei cotului se efectuează prin câteva teste, astfel:
• ducerea mâinii la gură – pentru flexiune;
• ducerea mâinii în regiunea lombară şi fesieră- pentru extensiune;
• ţinerea unei tăvi pe palmă- pentru supinaţia maximă;
• răsucirea cheii în broască, în sens antiorar- pentru pronaţie.
Tipurile lezionale ale articulaţiei cotului în afecţiunile reumatismale

La nivelul articulaţiei cotului se pot localiza leziuni atât în reumatismul inflamator, cât şi în cel degenerativ sau abarticular, determinând diferite grade de deficit funcţional.
Artritele cronice ale cotului reprezintă de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide.
Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie diversă (streptococică, stafilococică, tuberculoasă).
Artroza cotului poate fi secundară unei luxaţii sau fracturi la nivelul oaselor participante la articulaţie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatisme repetate.
limitarea în grade variate a flexiunii, extensiunii şi supinaţiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea radiografică: condensare osoasă marginală, osteofite pe olecran, procesul coronoid şi capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inserţia tricepsului brahial etc.

Reumatismele abarticulare întâlnite la nivelul cotului sunt: epicondilita, epitrohleita, şi olecranalgia.
Tratamentul kinetic de recuperare a cotului în afecţiunile reumatismale
De la bun început trebuie subliniat faptul că, articulaţia cotului are strânse legături cu celelalte articulaţii ale membrului superior, de aceasta articulaţie depinzând în mare masură atât gesturile din activităţile zilnice, cât şi cele profesionale. De aceea, în întocmirea planului de recuperare funcţională a cotului, se va acorda atenţie atât articulaţiei umărului, cât şi a pumnului şi a mâinii.
Obiectivele, principiile şi mijloacele kinetoterapiei în afecţiunile reumatismale ale cotului.


Obiectivele urmărite în recuperarea funcţională a cotului sunt:

• combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziţionări, posturări în limite funcţionale, exerciţii autopasive şi pasivoactive;
• refacerea mobilităţii în limitele funcţionale şi apoi normale, prin exerciţii pasive, active, active cu rezistenţă;
• refacerea forţei şi a stabilităţii articulare, prin exerciţii cu rezistenţă si exerciţii de îndemânare.

Principiile de reeducare funcţională a cotului

• Nu se mobilizează cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat în atelă, care se va scoate în timpul nopţii.
• Nu se efectuează mobilizări pasive, numai autopasive în scripeţi.
• Nu se va încărca mâna cu greutăţi pentru recuperarea extensiunii, acestea ducând la creşterea hipertoniei muşchilor flexori.
• Nu se fac exerciţii analitice intense, deoarece pot reapărea reacţiile inflamatorii.
• În recuperarea cotului este utilă reeducarea globală a membrului superior, orientată către gesturile uzuale, antrenând obligatoriu umărul şi mâna.
• Este obligatorie menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate (umăr-pumn-mâna), prin mişcări pasive, activopasive şi active.
• Se va asocia terapia ocupaţională.
Kinetoprofilaxia în afecţiunile reumatismale ale cotului
Deoarece articulaţia cotului este o articulaţie intermediară a membrului superior, aceasta este mobilizată în toate activităţiile obişnuite, mobilizare suficientă pentru o bună funcţionalitate de aceea, nu se poate vorbi de o kinetoprofilaxie primară în cazul articulaţiei cotului, cel puţin în ceea ce priveşte gesturile activităţilor zilnice.

Chestionar:
• Care sunt particularităţile topografice ale articulaţiei cotului?
• În ce constă examenul obiectiv al articulaţiei cotului?
• Care sunt tipurile lezionale ale articulaţiei cotului în reumatismul inflamator, degenerativ şi abarticular?
• Obiectivele şi principiile kinetoterapiei în afecţiunile reumatismale ale cotului.


5. Umărul în parctica reumatologică. Periartrita scapulohumerală, artritele cronice ale umărului, artroza umărului. Obiectivele kinetoterapiei

Din punct de vedere topografic, biomecanic şi clinic, la nivelul umărului există un complex de elemente care realizează o unitate cinematică, ce permite mobilizarea întregului membru superior.

I. Particularităţi anatomofuncţionale ale umărului

La nivelul umărului există mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afecţiuni reumatismale.
• articulaţia scapulohumerală, sinovială, sferoidală;
• articulaţia acromioclaviculară, sinovială, plană;
• articulaţia sternoclaviculară, sinovială, în şa;
• articulaţia „scapulotoracică”, reprezentată de planul de alunecare al scapulei pe peretele toracelui; acesta permite, prin bascularea scapulei pe torace, deplasarea braţului deasupra planului orizontal, mărind astfel amplitudinea abducţiei şi flexiunii braţului;

Examenul obiectiv al „umărului”

Inspecţia regiunii umărului pune în evidenţă modificări a formei exterioare a regiunii. În afecţiunile reumatice cu localizare la nivelul articulaţiei scapulohumerale se poate constata ştergerea reliefului regiunii umărului din cauza atrofiei de inutilizare a muşchului deltoid. Se mai pot observa fixări ale braţului în poziţii vicioase (anchiloze).
Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase.
Examinarea mobilităţii. Atât mişcările active, cât şi cele pasive ale braţului se realizează în articulaţia scapulohumerală, amplitudinea acestor mişcări fiind mărită prin intermediul articulaţiilor centurii scapulare (acromioclaviculară şi sternoclaviculară), dar şi de bascularea scapulei pe peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilităţii articulaţiei scapuohumerale va trebui fixată scapula pe peretele toracic.
Bilanţul sintetic al braţului se va efectua prin câteva teste globale:
• ducerea mâinii la gură; evaluează antepulsia şi adducţia;
• ducerea mâinii la ceafă; explorează abducţia şi rotaţia externă;
• ducerea mâinii la spate, interscapular; evaluează retropulsia, adducţia şi rotaţia internă;
• ducerea mâinii pe vertex; explorează antepulsia, abducţia şi rotaţia externă.

Tipurile lezionale ale articulaţiilor „umărului”

La nivelul umărului pot fi cantonate mai multe tipuri de procese patologice: reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecţioase, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale.

Periartrita scapulohumerală
Dintre afecţiunile umărului, periartrita scalulohumerală (PSH) este cea mai frecvent întâlnită. Periartrita scapulohumerală este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umărului şi limitare a amplitudinii de mişcare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare: tendoane, capsulă, ligamente, muşchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este încadrată în reumatismul abarticular. Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la articulaţiile acromioclaviculară şi sternoclaviculară, articulaţia scapulohumerală neajungând, de obicei, prin ea însăşi să determine disfuncţionalităţi. În PSH, examenul radiografic evidenţiează un aspect normal al articulaţiei scapulohumerale.

Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale

În funcţie de tipul proceselor patologice supraadăugate leziunilor degenerative, de uzură, ale capsulei articulare, tendoanelor „calotei rotatorilor” şi a burselor sinoviale, periartrita scapulohumerală poate îmbrăca, din punct de vedere clinic, mai multe aspecte, cu particularităţi de evoluţie şi conduită terapeutică.
Umărul dureros simplu
Umărul dureros simplu este forma clinică cea mai frecventă. Această formă clinică este consecinţa leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor „calotei rotatorilor”(supraspinos, biceps brahial).
Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor mişcări - când se îmbracă, când se piaptănă sau la purtarea de greutăţi. Durerile se pot intensifica în anumite poziţii, deranjând bolnavul în timpul somnului.
Impotenţa funcţională uşoară este rară, de cele mai multe ori mişcările umărului având o amplitudine normală.
Umărul acut hiperalgic (umărul dureros acut)

Umărul acut hiperalgic debutează uneori în mod brutal cu o durere atroce şi impotenţă funcţională totală a membrului superior. Alteori, este continuarea evoluţiei unui umăr dureros simplu.

Umărul mixt
Umărul mixt reprezintă asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă-tenosinovită, bursită, şi o limitare a mişcării prin contractura musculară antalgică a muşchilor rotatori, flexori sau/şi abductori ai umărului.
În umărul mixt, limitarea mişcării nu este cauzată numai de durere, fiind şi de origine structurală, deoarece nu dispare nici în anestezie locală.

Umărul blocat
Umărul blocat este o suferinţă frecvent întâlnită. Debutează cu dureri moderate cu exacerbări nocturne la nivelul umărului.
Evoluţia bolii este de obicei lentă, spre o limitare progresivă o mişcărilor. Treptat, durerea dispare complet, dar mobilitatea articulaţiei scalulohumerale este compromisă total sau aproape total, realizându-se aspectul de umăr blocat. Bolnavul prezintă dificultăţi mari în efectuarea unor gesturi cotidiene, cum ar fi îmbrăcatul, pieptănatul, precum şi în exercitarea unor profesiuni manuale.

Umărul pseudoparalitic
Umărul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de diverse grade a tendoanelor muşchilor „calotei rotatorilor”, pe un fond degenerativ (tendinoze) sau în urma unui traumatism, mai ales la tineri.

Artroza umărului
Artroza umărului este rară. Artrozele scapulohumerală, acromioclaviculară şi sternoclaviculară sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme sau microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc.
De asemenea, artroza articulaţiilor umărului poate face parte din tabloul clinic al unei poliartroze.

Tratamentul kinetic de recuperare a umărului în afecţiunile reumatismale

Obiectivele urmărite în recuperarea funcţională a umărului sunt următoarele:
• combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziţionări şi posturări în poziţie funcţională;
• refacerea/menţinerea mobilităţii, prin exerciţii pasive, active, active cu rezistenţă;
• refacerea forţei şi stabilităţii umărului, prin exerciţii cu rezistenţă;
• refacerea mişcării controlate a umărului;
• menţinerea sau ameliorarea abilităţii pentru gesturile zilnice, prin antrenarea întregului membru superior.

Chestionar:
• Particularităţile anatomofuncţionale ale umărului care determină caracteristicile clinice ale suferinţelor umărului în afecţiunile reumatismale.
• Examenul obiectiv al “umărului”.
• Care sunt aspectele clinice ale periartitei scapulohumerale
• Obiectivele tratamentului kinetic de recuperare a umărului în afecţiunile reumatismale.


6.Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Particularitătile biomecanice ale coloanei vertebrale. Examinarea bolnavului cu lombalgie. Lombalgia acută şi cronică.

Coloana vertebrală în practica reumatologică

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta fiind legate atât celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul- toracele şi pelvisul, cât şi membrele superioare şi inferioare.
Complexitatea morfofuncţională a coloanei vertebrale explică patologia variată şi simptomatologia diversă a afecţiunilor cantonate la acest nivel. Procesele patologice de tip postural, inflamator, degenerativ, tumoral etc. au la bază mecanisme fiziopatologice complexe: neurosomatice, neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare.
Coloana vertebrală, considerată în totalitate, reprezintă axul de susţinere al corpului, care din punct de vedere biomecanic are două particularităţi esenţiale asociate şi interdependete: rezistenţa şi supelţea.
Statica coloanei vertebrale.
Tipurile de ţinută
Cunoaşterea staticii corecte a coloanei vertebrale, dar şi a tipurilor normale de ţinută sunt deosebit de importante în aprecierea modificării acestora în cadrul diverselor afecţiuni cu localizare la nivelul coloanei vertebrale.
Echilibrul intrinsec. La adult, în ortostatism, linia gravitaţiei trece, de sus în jos, prin tragus (înaintea articulaţiei atlantooccipitale), prin partea anterioară a umărului, prin mijlocului feţei laterale a trohanterului mare, anterior axului transversal al articulaţiei genunchiului, puţin posterior de axul transversal al articulaţiei talocrurale.
Prezenţa curburilor în plan sagital ale coloanei vertebrale face ca, proiecţia centrilor de greutate ai diferitelor segmente ale acesteia să nu se situeze pe linia de proiecţie a centrului general de greutate al corpului. Din această cauză, forţa gravitaţională determină la nivelul fiecărei vertebre solicitării rotaţionale, care tind să accentueze curburile.
Echilibrul extrinsec al coloanei vertebrale este menţinut de tonusul numeroaselor grupe musculare situate atât înaintea, cât şi înapoia acesteia, realizând un aşa-zis corset muscular.
Tipurile de ţinută
Pentru aprecierea corectă a eventualelor modificări patologice trebuie cunoscute tipurile de ţinută considerate a fi normale, unele dintre acestea predispunând la instalarea anumitor deformări ale coloanei vertebrale.
Ţinuta coloanei vertebrale este diferită de la un individ la altul, fiind dependentă de doi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor în plan sagital al coloanei, dar şi de gradul de înclinare anterioară a bazinului.
După F. Staffel există cinci tipuri generale de ţinută ale coloanei vertebrale.
• Spatele normal
• Spatele rotund
• Spatele plat
• Spatele concav-plat
• Spatele concav-rotund




Lombalgia şi examinarea bolnavului cu durere lombară

Procesele patologice ale coloanei lombare, dar şi unele boli ale organelor abdominopelvine pot produce dureri lombare acute şi cronice, lombalgiile putând avea atât cauze vertebrale, cât şi extravertebrale.
Examinarea bolnavului cu durere lombară prezintă câteva
particularităţi.
1. Anamneza îşi propune să obţină date referitoare la modalitatea de debut şi la cauza declanşatoare, aceasta putând fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o mişcare greşită(50%); în 30% din cazuri, durerile survin fără o cauză evidentă.
Durerea pe care o acuză pacientul trebuie analizată din mai multe puncte de vedere.
Caracterul durerii iniţiale
Severitatea durerii
Calitatea durerii
Localizarea durerii şi iradierea acesteia
Durata durerii
Reproducerea durerii
Cauzele care agravează
Factorii care uşurează durerea
2. Examen obiectiv:

Indiferent de tipul şi de localizarea durerii vertebrale pe care o acuză bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat asupra întregii coloane vertebrale, pacientul fiind complet dezbrăcat.
În toate cazurile în care este posibil, examinarea se începe cu pacientul în ortostatism, în poziţia de „drepţi”, cu călcâiele lipite şi cu membrele superioare pe lângă trunchi.
Examenul obiectiv cuprinde două etape: examenul static şi examenul dinamic.
Examenul dinamic urmăreşte amplitudinea mişcărilor atât active, cât şi pasive ale coloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea laterală şi rotaţia.
În toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde şi un minuţios examen neurologic, care va cuprinde:
- testarea comparativă a sensibilităţii;
- aprecierea troficităţii musculare şi a tonusului muscular;
- determinarea forţei musculare (bilanţul muscular);
- examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian.

Cauzele lombalgiilor

Durerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie variată, cauzele acestora putând fi grupate în cauze vertebrale şi extravertebrale, deoarece există afecţiuni ale organelor abdominopelvine care se manifestă prin dureri lombosacrate.
Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea unui tratament incorect.
I. Cauzele vertebrale ale lombalgiilor


Durerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de tulburări de statică vertebrală, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afectează coloana lombară.

Aspecte clinice ale durerilor lombare

Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot îmbrăca trei aspecte principale:
• lombalgia acută (lumbago acut);
• lombalgia cronică (lumbago cronic);
• lombosciatica.

După cum am mai amintit, în faţa unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinic al acestora, trebuie să ne punem două probleme şi anume:
 dacă nu este vorba de dureri reflectate, având ca punct de plecare unele procese patologice ale organelor abdominopelvine;
 prin extinderea examenelor clinic şi paraclinic să excludem un proces vertebral care prezintă o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscita infecţioasă, spondilita anchilopoietică, metastaze vertebrale etc.
Lombalgia acută
Lombalgia acută debutează în general brusc, de cele mai multe ori după un efort de intensitate variabilă, după o mişcare forţată de rotaţie sau în urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentuându-se la cea mai mică mişcare sau la tuse. Durerea imobilizează bolnavul la pat sau îl blochează în flexiune. În anamneză, pacientul semnalează crize asemănătoare în antecedente.
Lombalgia cronică
Lombalgia cronică defineşte o durere surdă, persistentă, mediană sau paravertebrală unilaterală, care iradiază uneori către fese. Alteori, durerea este mai supărătoare dimineaţta, la sculare; este însoţită de o redoare mai pronuntaţă, care diminuă sau dispare după mişcare, în 10-20 minute. Durerea reapare după oboseală, mai ales după ortostatism prelungit, mers îindelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectată. În decubit dorsal, durerile diminuă sau dispar.






Chestionar:

• Care sunt particularităţile biomecanice ale coloanei vertebrale?
• Statica coloanei vertebrale.
• Care sunt tipurile de ţinută?
• Examinarea bolnavului cu lombagie.
• Particularităţile examenului obiectiv al coloanei vertebrale.
• Care sunt cauzele vertebrale ale lombagiilor?
• Aspectele clinice ale lombagiei acute.
• Aspectele clinice ale lombagiei cronice


7. Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Lombosciatica. Obiectivele kinetoterapiei în durerile lombare. Prticularităţie recuperării postlaminectomie.

Lombosciatica.
Nevralgia sciatică

Lombosciatica reprezintă o cauză importantă de incapacitate temporară de muncă. Lombalgiei i se asociază nevralgia sciatică.
Nevralgia sciatică este o algie radiculară care traduce suferinţa unei rădăcini a nervului sciatic şi, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezultă, în majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1
Nevralgia sciatică este foarte frecventă, mai ales la vârsta între 25 şi 60 de ani; se întâlnesc mai des la bărbat decât la femeie, coloana vertebrală a bărbatului fiind supusă la eforturi mai mari.

I. Cauza cea mai frecventă a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativă a discului intervertebral,
Hernia discală localizată la nivelul discului L4-L5 determină nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii L5 a nervului sciatic, iar cea localizată la discul L5-S1, nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rădăcinii L4 determină nevralgia crurală.

II Factorii declanşatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai multe ori condiţii care suprasolicită coloana vertebrală lombară
III Debutul nevralgiei sciatice poate fi:

• brutal
• insidios



Simptomatologia

• Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situată în regiunea lombară, de unde iradiază în membrul inferior
• Paresteziile
• Tulburările sfincteriene
În sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile şi mişcarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea şi strănutul măresc intensitatea durerii, prin creşterea presiunii intradiscale şi intrarahidiene. Durerea se calmează prin repausul la pat.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatică se efectuează în ortostatism, în decubit dorsal, în decubit ventral şi se încheie cu un examen neurologic minuţios.
 Examinarea bolnavului în orstostatism pune în evidenţă mai multe semne.
• Atitudine antalgică, mai ales în hernia de disc L4-L5, cu trunchiul înclinat către partea opusă celei dureroase.
• Ştergerea lordozei lombare.
• Scolioză consecutivă atitudinii antalgice.
• Contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale.
• Mişcările coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiunea trunchiului şi înclinarea laterală a acestuia spre partea dureroasă.
• Mobilitatea coloanei lombare, apreciată prin testul Schöber şi distanţa degete-sol, este mult redusă.
• Mersul obişnuit, de regulă, nu este afectat. În sciatica S1, mersul pe vârfuri este dificil =>semnul „poantei”,
• iar în sciatica L5 este dificil mersul pe călcâi=>semnul „talonului”.


 Examinarea pacientului în decubit dorsal îşi propune să obiectivizeze afectarea sciaticului prin teste de elongaţie. Manevrele Lasègue şi Bragard au fost deja descrise. În caz de lombosciatică apare durere la executarea acestora.
 Examinarea bolnavului in decubit ventral. La plaparea proceselor spinoase se găseşte locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroasă în dreptul discului afectat; Presiunea la acest nivel reproduce durerea =>semnul „soneriei”.
• Examenul neurologic se adresează studiului sensibilităţii, forţei musculare şi a reflexelor osteotendinoase.

Formele clinice ale nevralgiei sciatice
În funcţie de etiologie şi de locul agresiunii sciaticului se descriu mai multe tipuri de sciatică.
Sciatica prin hernie discală este cea mai frecventă formă clinică a nevralgiei sciatice. Sciatica discală are şi unele forme particulare: prelungite, hiperalgice, paralizante, acestea având indicaţii speciale de tratament (chirurgical).
Sciatica nediscală, în funcţie de etiologie poate fi:

• sciatica radiculară este simptomatică: poate fi produsă de tumori maligne, spondilodiscită infecţioasă, morbul Pott, tumori benigne, canal lombar strâmt, spondilita anchilopoietică, spondilolisteză; adesea sunt hiperalgice şi însoţite de paralizii şi tulburări de sensibilitate;

• sciatica tronculară este produsă prin agresiune asupra trunchiului nervului sciatic; pot fi de origine traumatică sau tumorală;

• sciatica cordonală este determinată de suferinţe ale cordoanelor posterioare ale maduvei spinării, leziuni medulare sau ale fasciculului spinotalamic.

Aspecte anatomopatologice şi clinice ale degenerescenţei discului intervertebral

Degenerescenţa discului intervertebral soldează în cele din urmă cu protruzia şi hernierea nucleului pulpos.
Protruzia discală constă dintr-un defect al inelului fibros, cu două grade de intensitate:
• fisura simplă, în care o mică porţiune a inelului fibros bombează brusc;
• blocajul intradiscal, în care nucleul pulpos se angajează lent şi progresiv într-o fisură, fără să depaşească mult perimetrul discului.
Hernia discală defineşte prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, în canalul rahidian.
După De Sèze, deteriorarea discului evoluează din punct de vedere al modificărilor anatomopatologice şi al manifestărilor clinice, în patru faze, cărora le corespunde un anumit tablou clinic.
Faza I constă în dezorganizarea şi fragmentarea structurală a discului intervertebral şi apariţia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifestă prin lombalgii cu discretă contractură musculară.
Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migrează posterior prin fisurile inelului fibros, fără a-l depăsi. Clinic, se manifestă prin instalarea bruscă a durerii şi contracturii lombare  „blocaj lombar”.
Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depăşesc limita discului intervertebral şi herniază în canalul vertebral. După gradul compresiunii care se exercită pe rădăcina nervoasă, în cadrul acestei faze se diferenţiază trei stadii:
• Stadiul I, de iritaţie radiculară
• Stadiul al II-a se caracterizează prin compresiune radiculară cu fenomene neurologice.
• Stadiul al III-lea, de întrerupere radiculară
Faza a IV-a se caracterizează prin modificări de tip degenerativ şi radicular. Clinic, prezintă simptomatologie polimorfă de spondiloză lombară.

Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în durerile lombosacrate

Planul de tratament recuperator prin kinetoterapie îşi propune următoarele obiective generale:
• calmarea durerii;
• normalizarea flexibilităţii ţesuturilor moi, reducerea contracturii musculare;
• normalizarea mobilităţii articulare;
• stabilirea unui regim de exerciţii eficient, pentru a obţine un grad de funcţionalitate maxim pentru pacient.

Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt următoarele.
 Posturarea, pentru diminuarea durerii şi a spasmului muscular.
 Tehnici de mobilizare, pentru creşterea mobilităţii articulare şi scăderea contracturii musculare (asuplizarea ţesuturilor moi).

 Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.
 Antrenament pentru:
• menţinerea posturii corecte;
• folosirea unei mecanici corecte a corpului;
• creşterea rezistenţei la efort;
• activităţi sportive în scop de recreere.
 Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu:
• posturări pentru calmarea durerii şi a contracturii musculare;
• exerciţii de asuplizare musculară şi creştere a mobilităţii articulare;
• corectarea posturii;
• îmbunătăţirea condiţiei fizice pentru întoarcerea la activităţile cotidiene.
În funcţie de starea clinică a pacientului, se stabilesc obiective individualizate.


Particularităţile recuperării după tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare.
Metodele de recuperare funcţională postoperatorie trebuie aplicate cât mai precoce, iar mijloacele utilizate să fie individualizate, şi atent dozate şi,de intensitate progresivă. Trebuie evitate manevrele dureroase, obiectivul kinetoterapiei fiind dezvoltarea unui „corset muscular” care să blocheze voluntar regiunea afectată atât în poziţiile statice, cât şi în mişcare. Blocarea segmentului rahidian în „delordoză” (lordoză lombară corijată) evită poziţiile extreme de hiperlordoză şi hiperflexiune lombară, deplasează anterior centrul de greutate, uşurând partea posterioară a discului intervertebral şi procesele articulare ale vertebrelor (L. Simon, O. Troisier).
Recuperarea postoperatorie se desfăşoară în mai multe etape, aceasta trebuind să fie continuată la domiciliu timp de câteva luni.



Chestionar:
• Care sunt cauzele şi factorii declanşatoriai nevralgiei ssciatice?
• Simpromatologia nevralgiei sciatice.
• Particularităţile examenului obiectiv în lombosciatică
• Aspectele anatomopatologice şi clinice ale degenerescenţei discului intervertebral.
• Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în durerile lombosacrate.
• Particularităţile recuperării postlaminectomie.


8. Coloana vertebrală în parctica reumatologică. Artrozele intervertebrale. Nevralgia cervicobrahială. Obiectivele kinetoterapiei în atrtozele intervertebrale şi în boala Scheuermann.

Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente şi cunoscute sub numele de spondiloză sau spondilartoză. Pot fi localizate la diferite nivele, dar mai ales în zonele de maximă mobilitate ale coloanei vertebrale.
Pentru înţelegerea mecanismului de producere şi consecinţele acestor modificări degenerative,este necesară prezentarea unor noţiuni de anatomie normală şi patologică.

Anatomie patologică

Procesele de uzură la nivelul coloanei vertebrale afectează atât discul intervertebral, determinând o discartroză sau artroză meniscosomatică, cât şi articulaţia interapofizară, producând artoza posterioară sau interapofizară.
De obicei,sunt afectate numeroase asemenea articulaţii, leziunile predominând la un anumit segment al coloanei vertebrale.

Particularităţi morfopatologice regionale

În funcţie de segmentul de coloană afectat de procesul degenerativ, există anumite caractere morfopatologice particulare.
La nivelul coloanei cervicale
Discocartroza se localizează mai frecvent la nivelul spaţiului C5-C6, C6-C7, C7-D1, spre deosebire de artrozele interapofizare care sunt situate mai sus (C2-C3, C3-C4).
La nivelul coloanei dorsale discartroza este frecvent secundară bolii Scheuermann.
La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sunt L4-L5 şi L5-S1.

Etiopatogenie
Factorii implicati în apariţia artrozei intervertebrale sunt cei care intervin în etiopatogenia artozelor în general: mecanici (care duc la alterarea cartilajului din cauza unei repartiţii inegale a presiunilor articulare), traumatici, endocrini şi metabolici (acromegalie, mixedem, menopauză, dislipidemii), îmbătrânirea, factori inflamatori cronici.

Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale

Manifestările clinice ale artrozelor intervertebrale sunt inconstante şi imprevizibile. Destul de frecvent, bolnavii nu prezintă nici cel mai discret simptom.


Simptomatologie

Simptomele cele mai dese sunt durerea şi un grad variat de impotenţă funcţională; rar, artrozele intervertebrale pot cauza unele complicaţii, o parte dintre acestea fiind specifice regiunii interesate.
Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate îmbrăca două aspecte:
• durere localizată
• durere radiculară
Redoarea articulară este prezentă aproape întotdeauna după repaus prelungit şi dispare după 10-15 minute de mişcare. Uneori,poate însoţii durerea.
Limitarea amplitudinii de mişcare se instalează progresiv. Sunt limitate în special mişcările de flexiune, înclinare laterală, rotaţie a trunchiului, mai ales la nivelul coloanei cervicale şi a celei lombare.
Sindroamele radiculare apar atunci când este prezentă compresia rădăcinilor nervoase

Examen obiectiv

La inspecţia coloanei vertebrale se pot pune în evidenţă modificări de statică ale coloanei: deviaţii în plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic.
La palparea coloanei se constată prezenţa unor puncte dureroase mediane sau laterovertebrale.
Amplitudinea de mişcare a coloanei poate fi limitată; aceasta se apreciază prin teste specifice fiecărei regiuni.



Formele clinice ale artrozelor intervertebrale

Artrozele intervertebrale se pot clasifica după cel puţin două criterii.
După segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei feluri:
• artroza cervicală;
• artroza dorsală;
• artroza lombară.
În funcţie de localizarea leziunilor de uzură, se disting:
• artroza anterioară = discartroza = artroza meniscosomatică;
• artroza posterioară = artroza interapofizară;
• spondiloza = osteofitoza vertebrală difuză.

Obiectivele kinetoterapiei în artrozele intervertebrale

În situaţiile în care nu sunt prezente tulburări de sciatică vertebrală sau disfuncţii musculoligamentare, obiectivele kinetoterapiei sunt:
• ameliorarea supleţei coloanei vertebrale;
• ameliorarea tonusului şi a forţei musculare a chingilor musculare care asigură funcţia statică şi dinamică a coloanei vertebrale;
• menţinerea unei poziţii corecte a coloanei vertebrale de cei care lucrează în ortostatism, şezând sau în poziţia de flexiune a trunchiului.

Obiectivele recuperării în boala Scheuermann
Obiectivele recuperării în boala Scheuermann.
• Descărcarea zonelor afectate,prin evitarea compresiunilor mecanice pe acestea (cele mai nocive sunt eforturile făcute din poziţia aplecat înainte şi ridicarea de greutăţi); rol important îl are gimnastica posturală, ajutată, acolo unde este indicat, de un mijloc ortopedic;
• Evitarea accentuării cifozei şi corectarea acesteia;
• Profilaxia discartrozelor sau recuperarea acestora;
• Corijarea lordozei compensatorii;
• Combaterea atrofiilor musculare şi a osteoporozei de imobilizare;
• Reeducarea respiratorie.

Nevralgia cervicobrahială
Nevralgia cervicobrahială este definită ca o durere radiculară la nivelul membrului superior, cauzată frecvent de artroza cervicală şi, mai rar, de alte suferinţe ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor din jur. Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior.

Aspecte clinice

Simptomatologie.
De cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahială este precedată de dureri cervicale cronice; durerea poate fi acută la debut, dar şi moderată, agravându-se progresiv.
Durerea este unilaterală şi poate iradia în umăr sau în membrul superior. Traiectul brahialgiei depinde de rădăcina interesată a plexului brahial, cele mai vulnerabile fiind ultimele rădăcini cervicale.
• Când este afectată rădăcina C5, durerea este prezentă pe faţa laterală a umărului şi a părţii superioare a braţului;
• C6, pe faţa anterolaterală a braţului şi antebraţului la nivelul policelui şi indexului;
• C7, pe faţa posterioară a braţului, antebraţului şi mâinii, degetele II, III, IV;
• C8, pe faţa medială a braţului, a antebraţului şi degetul V.

Chestionar:
• Unde sunt localizate procesele degenerativela nivelul coloanei vertebrale?
• Particularităţile morfopatologice regioanle şi clinice ale artrozelor intervertebrale.
• Aspectele clinice ale artrozelor intervertebrale.
• Recuperarea în boala Scheuermann.
• Simptomatologia nevralgiei cervicobrahiale.


9. Scolioza, cifoza, cifoscolioza: aspecte clinice, evaluare. Obiectivele kinetoterapiei.

Scolioza

Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situată în una sau mai multe regiuni ale acesteia

Definiţie. Clasificare

Pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să se ţină seama de trei elemente:
• Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaţia vertebrelor, rotaţie pe care o găsim prezentă, mai mult sau mai puţin accentuat, în toate scoliozele, indiferent de etiologie, şi fără de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma.
• Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea şi reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendinţă la compensare superioară sau inferioară în ortostatism şi care dispare cu uşurinţă în decubit sau la suspendare, este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică.
• Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotaţiei şi devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor
• învecinate. O scolioză-chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scoliotică- duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lomboabdominale.

Având în vedere cele expuse mai sus, scolioza se defineşte ca o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendinţă la compensare superioară şi inferioară a curburilor, dar fără tendinţă la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit şi cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.

Clasificarea scoliozelor. Majoritatea autorilor clasifică scoliozele în scolioze nestructurale şi structurale.

Scoliozele nestructurale(după definiţie nu ar trebui încadrate în această categorie) pot avea cauze multiple: posturale, de compensare, inflamatorii (tuberculoză, osteomielite, miozite etc.) lombosciatice, isterice.
Neînlăturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformări durabile, greu de redus ulterior.
Scoliozele structurale sunt adevăratele scolioze şi ridică probleme complexe de tratament. Ele se clasifică în 8 grupe:
1. Scolioza idiopatică, cea mai frecventă;
2. Scolioza osteopatică, cu etiologii variate:
 fragilităţi osoase;
 osteoporoze;
 anomalii vertebrale congenitale;
 boală Scheuermann.
3. Scolioza neuropatică, secundară unor afecţiuni ca:
 poliomielita;
 neurofibromatoza;
 boala Charcot-Marie;
 infirmitatea motorie cerebrală;
 siringomielia;
 mielomeningocelul;
 anestezia dureroasă congenitală;
 sechela după meningite purulente.
4. Scolioza miopatică, care apare frecvent în:
 artrogripoza congenitală;
 distrofiile musculare;
 amiotonia congenitală;
 miopatii.
5. Scolioza dismetabolică:
 boala Marfan;
 scolioza rahitică.
6. Scolioza toracogenă apare ca urmare a unei deformări toracice, congenitală sau câştigată.
7. Scolioza de cauză extrinsecă:
 scolioza „de aparat”, care se instalează în urma portului unor aparate ortopedice necorespunzătoare;
 scolioza radioterapică;
 scolioza secundară inegalităţii membrelor inferioare sau dezechilibrării pelvisului osos.
8. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară neurofibromatozei.
Terminologie.

Curbura primară a unei scolioze este reprezentată de segmentul de coloană vertebrală, prezentând o curbură în plan frontal, structurală, cu rotaţia vertebrelor componente. Caracteristică pentru curbura primară este persistenţa rotaţiei vertebrale şi a unui grad de curbură laterală, chiar în flexia coloanei, în timp ce curburile de compensaţie se pot corecta complet. Dacă persistenţa acestor două elemente este evidentă la două curburi, atunci este vorba de o scolioză combinată sau dublă.
În aprecierea curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care poate furniza o serie de indicii:
• în cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primară;
• curbura care păstrează gibozitatea cea mai persistentă în flexie este curbura primară;
• în cazul mai multor curburi, cea mai lungă este curbura primară.
Curburile compensatorii sunt curburile supra- şi subjacente celei sau celor primare, cu orientare în sens contrar acestora.
Unghiul curburii este un element primordial de apreciere a gravităţii scoliozei şi de urmărire a evoluţiei şi a tratamentului acesteia, (metoda lui Ferguson, metoda lui Cobb- mai fidelă).
Este important ca măsurarea unghiului să se facă întodeauna, pe parcursul urmăriri bolnavului, la nivelul aceloraşi vertebre iar liniile sale să treacă prin platoul superior şi respectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii.
Echilibrarea şi dezechilibrarea unei scolioze este de o importanţă fundamentală. Pentru majoritatea scoliozelor cercetarea amănunţită a echilibrării este mai importantă decât mărimea curburii primare sau forma curburilor compensatorii.
O scolioză este echilibrată, compensată, când firul cu plumb, plasat în dreptul protuberanţei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7 şi prin şanţul interfesier. Când este dezechilibrată, firul cu plumb trece în afara şanţului interfesier. Se măsoară în cm. distanţa dintre firul cu plumb şi şanţul interfesier.

Etiopatogenia şi fiziopatologia scoliozelor

Date precise asupra cauzelor şi mecanismelor care pot duce la diformităţile cu caracter invalidant nu există. Scoliozele reprezintă 3-5% din afecţiunile aparatului locomotor. Cele mai frecvente dintre scolioze sunt cele idiopatice 70%-90%. Ele interesează cu precădere sexul feminin şi sunt observate în jurul vârstei de 10-15 ani.
Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate în două teorii: musculoligamentară şi osteopatică.

Diagnosticul clinic al scoliozelor

Bolnavii cu scolioză sunt pacienţi care se află în observaţie chiar de zeci de ani. De aceea este recomandabilă păstrarea unei evidenţe cât mai complete şi concise a cazurilor în tratament, cuprinzând toate datele, începând cu anamneza şi antecedentele bolnavului şi terminând cu controalele periodice.

Istoricul bolii poate furniza date preţioase în legătură cu tipul scoliozei şi tendinţa sa evolutivă.

Examen obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru util pentru urmărirea evoluţiei bolii şi stabilirea tacticii terapeutice.
Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat acusticovestibular, acuitatea vizuală.
Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism, cât şi în clinostatism.
Pot fi constatate o serie de semne specifice.
• Bureletul lombar, proeminent de partea convexităţii unei curburi lombare. Este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a şanţurilor vertebrale.
• Gibozitatea costală, determinată de proeminenţa arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexităţii unei curburi toracale.
• Asimetria umerilor şi denivelarea acestora.
• Denivelarea şi bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat şi proeminent.
• Inegalitatea „triunghiurilor taliei” (cuprinse între marginile laterale ale toracelui şi bazinului şi membrul superior de partea respectivă). De partea concavă, unghiul medial al acestui triunghi este mai ascuţit şi mai coborât, decât cel de partea opusă.
• Şanţul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială spre convexitatea curburii lombare.
• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat în partea convexităţii coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea, fesa respectivă este mai proeminentă.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostică şi prognostică.
În funcţie de stadiile clinice evolutive, o scolioză îmbracă patru grade:
• Gradul I. este caracterizată printr-o curbură suplă,corectivă în flexia coloanei;
• Gradul al II-lea. cu o curbură primară cu rotaţie instalată, ireductibilă total în flexie, dar reductibilă în suspensie. Apar cele două curburi compensatorii, la care se observă şi un început de rotaţie vertebrală.
• Gradul al III-lea. se caracterizează printr-o inflexiune laterală mare a curburii primare, însoţită de rotaţie vertebrală marcată, ireductibilă. Cele 3 curburi sunt instalate, rotate, din ce în ce mai greu reductibile.
• Gradul al IV-lea. este scolioza „sudată”, la care orice încercare de reducere este inutilă şi periculoasă. În această fază bolnavii se plâng de afecţiuni însoţitoare ale aparatului locomotor (artroze deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee de efort,
• tuberculoză pulmonară, bronşiectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos (nevralgii, pareze).


Simptomatologie

În perioadele evolutive, bolnavii pot acuza două simptome supărătoare: astenie şi durere; mai rar, dispnee.

Scoliozele posturale

Sunt date de vicii de postură, cel mai adesea fiind vorba de inegalităţi ale membrelor inferioare, care pot fi reale sau false.
Atitudinea scoliotică, este o simplă deviaţie laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi fără rotaţie a vertebrelor. Ea poate apărea la fetiţe, mai frecvent, în anumite perioade ale creşterii: vârsta preşcolară sau prepubertar. Se pare că la baza acestei curburi ar sta o relaxare musculocapsuloligamentară la nivelul coloanei vertebrale şi a pelvisului osos, precum şi o ţinută defectuoasă şcolară sau profesională.

Tratamentul kinetic de recuperare în scolioze

Planul terapeutic se elaborează în funcţie de stadiul bolii, timpul scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale bolnavului. Procedeele trebuie să fie nedureroase, acceptate uşor de bolnav, pentru ca acesta să poată colabora.
Kinetoterapia-pasivă, activă, combinată, se aplică în toate fazele scoliozei, din etapa profilactică până la recuperarea bolnavului.
Obiectivele kinetoterapiei în scolioze.
1. Ameliorarea poziţiei coloanei
2. Creşterea flexibilităţii coloanei
3. Creşterea forţei musculare abdominale şi paravertebrale (=>obiectivul principal);
4. Ameliorarea respiraţiei
Cifoza
Definiţie: Cifoza este cea mai frecventă deviaţie a coloanei vertebrale. Este determinată de accentuarea curburii dorsale şi apare într-un număr mare de afecţiuni.
Cifoza reprezintă atitudinea sau diformitatea în care coloana vertebrală ia poziţia cea mai convenabilă, în vederea ameliorării durerilor- ligamentul vertebral longitudinal anterior şi faţa anterioară a coloanei vertebrale sunt cel mai bogat inervate.

Clinic, se disting două tipuri mari de cifoze:
• cifoza unghiulară, cu rază mică de curbură;
• cifoza arcuată, cu rază mare de curbură.

Cifoscolioza

Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezintă un grad de cifoză, dar care în realitate reprezintă accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se întâlnesc astfel de situaţii în scoliozele idiopatice infantile.
Tratamentul kinetic de recuperare al cifozelor

Obiectivele urmărite:
• conştientizarea deficitului postural;
• „îndreptarea” coloanei vertebrale şi a spatelui;
• tonifierea şi creşterea forţei muşchilor spinali;
• lărgirea toracelui;
• reeducarea respiraţiei.

Chestionar:
• Care sunt elementele de care trebuie să se ţină seama în definirea corectă a scoliozei?
• Clasificarea scoliozelor
• Cum sunt definite curbura primară, curburile compensatorii şui unghiul curburii?
• Metode de evaluare a unghiului scoliiozei.
• Care sunt semnele specifice scoliozei la nivelul trunchiului?
• Care sunt gradele scoliozei, în funcţie de stadiile clinice evolutive?
• Obiectivele kinetoterapiei în scolioze, cifoze şi cifoscolioze?


10. Spondilita anchilopoietică: aspecte clinice, aevaluare, obiectivele kinetoterapiei.

Spondilita anchilopoietică

Spondilita anchilopoietică (S. A.), boală a bărbatului tânăr, se poate defini ca un reumatism inflamator cronic al articulaţiilor sacro iliace, al coloanei vertebrale şi ligamentelor acesteia, cu evoluţie progresivă către anchiloză.
Studiile epidemiologice evidenţiează o frecvenţă de ~1‰ în rândurile populaţiei. Frecvenţa S. A. variază în funcţie de condiţiile geografice, vârstă, sex, profesie (este foarte frecventă în S. U. A.)
Prevalenţa masculină este evidentă, raportul la bărbaţi este de 4/1, iar la femei 10/1.


I. Etiopatogenie

Cauzele apariţiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze:

• tendinţa actuală este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic;
• rolul unor infecţii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele sterptococice, tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice, virale, nu a putut fi demonstrat;
• intervenţia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrată, cu toate că unii autori au crezut că poate fi vorba de o hiperfuncţie paratiroidiană;
• o ipoteză interesantă este aceea referitoare la creşterea fosfatazelor acide prostatice, care determină mobilizarea calciului osos şi depunerea lui în ligamente; nu a fost încă demonstrată (Buckley);
• traumatismul, expunerea la frig şi umezeală, par mai mult factori precipitanţi, de redeşteptare a bolii.




Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice

Tabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variată şi polimorfă, boala evoluând de la stadii incipiente, până la fazele avansate, de-a lungul multor ani şi chiar zeci de ani; evoluţia poate fi continuă, sau întreruptă de perioade lungi de acalmie. În evoluţie, S. A. prezintă patru stadii:
• stadiul prodromal sau prespondilitic;
• stadiul de debut, precoce (faza incipientă);
• stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest, de extensie sau perioada de stare);
• stadiul avansat (tardiv, terminal).

Simptomatologie

Spondilita anchilopoietică poate debuta prin sciatică, lombalgie sau poliartrită periferică.



Examen obiectiv
Examinarea coloanei vertebrale
se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativă în diagnosticul precoce al S. A.
• Semnul corzii de arc al lui Forestier constă în contractarea muşchilor paravertebrali de aceeasi parte cu înclinarea trunchiului (invers decât normal).
• Distanţa bărbie-stern - normal este zero.
• Distanţa occiput-perete - normal este zero.
• Înclinarea laterală a capului – normal, urechea atinge umărul.
• Unghiul vizual Hepp – la normal este considerat 240°-268°.
• Semnul Schöber şi Schöber modificat explorează mobilitatea coloanei lombare: se reperează un punct situat la mijlocul distanţei dintre cele două spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se măsoară apoi în sens cranial 10 cm. După o flexie maximă cu genunchii perfect întinşi, devine, la normal, 14,5 -15 cm. În spondilită,distanţa poate fi mai mică cu câţiva cm sau zero.
• Schöber modificat. Se mai notează un semn sub L5, la 5 cm. În flexie maximă distanţa creşte, la normal, cu 6-7 cm.
• Semnul Ott: Se măsoară de la T1 în jos 30cm; în flexie maximă, distanţa devine de 33-33,5 cm, la normal.
• Semnul Stibor. Se măsoară distanţa de la procesul spinos C7 la S1. În flexie maximă, distanţa creşte cu 10cm.
• Distanţa degete-sol, normal este zero.
• Limitarea extensiei coloanei lombare.
• Limitarea rotaţiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu mâinile ambele creste iliace ale bolnavului în ortostatism; bolnavul execută o rotaţie maximă a trunchiului de o parte, apoi de cealaltă. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaţie posibilă, examinatorul va înregistra o presiune puternică a pelvisului de partea opusă rotaţiei, căreia trebuie să i se opună cu toată forţa. Se poate măsura distanţa dintre L5 şi foseta jugulară, înainte şi după efectuarea rotaţiei.
• Limitarea înclinării laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braţele acestuia, imediat deasupra cotului. În acest timp, bolnavul va înclina trunchiul de o parte, apoi de cealaltă.
• Semnul Mendel. Bolnavul stă în decubit ventral. Se efectuează o rotaţie a pelvisului, odată cu rotarea externă a membrului inferior flectat din genunchi şi uşor extins din şold. Hemipelvisul opus se menţine fixat pe planul patului.
• Semnul trepiedului se efectuează producând dureri în articulaţiile sacroiliace prin apăsarea sacrului, când bolnavul se află în decubit ventral pe un plan dur.
• Limitarea excursiilor toracelui. Măsurarea se face la nivelul spaţiului intercostal IV. Valoarea normală este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al S. A.
• Distanţa bimamelonară, înainte şi după inspiraţie.
• Semnul Lasègue este negativ în S. A.





Clinica formelor constituite
Simptomatologie

Timp de câteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice o poate constitui durerea spontană la palpare sau percuţie în regiunea articulaţiilor sacroiliace. Odată cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmează apoi prinderea în procesul inflamator a coloanei lombare şi dorsale, manifestată prin lombalgii, dorsalgii şi impotenţă funcţională.

Examenul obiectiv evidenţiază o serie de aspecte.

• La nivelul coloanei lombare: limitarea mişcării, spasmul musculaturii paravertebrale şi rectitudinea coloanei lombare; la tentativa bolnavului de a realiza flexia şi extensia forţată, apar dureri vii, la fel şi la percuţia proceselor spinoase.
• La nivelul coloanei dorsale: dureri în centură la inspirul forţat şi micşorarea amplitudinii mişcărilor respiratorii.
• Rigiditatea coloanei toracale prezintă două aspecte tipice: cifoza exagerată sau dispariţia cifozei obişnuite şi înlocuirea acesteia cu o hiperextensie dorsală. Cifoza dorsală apare în stadiile avansate şi se face pe seama segmentului superior; frecvent, segmentul inferior se fixează în rectitudine.
• Coloana cervicală este ultima afectată de procesul inflamator. La acest nivel apar dureri spontante sau provocate de mişcările de extensie; pot apărea crize paroxistice de torticolis. În timp, se ajunge la o rigiditate accentuată a cefei, capul este înclinat lateral şi înainte; lordoza cervicală este accentuată. Musculatura cervicală, după faza iniţială de spasticitate, suferă un proces intens de atrofie.
• Manifestările inflamatorii ale şoldurilor şi umerilor, frecvent bilaterale, sunt semne de agravare; evoluează spre anchiloză.
• Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilaterală.
• Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaţiilor piciorului.
• Modificări ale stării generale: astenie, adinamie, pierderea ponderală, febră, inapetenţă.


Tratamentul Kinetic de recuperare în spondilita anchilopoietică

Deoarece S. A. este o boală cu caracter evolutiv şi cu un înalt grad de invaliditate, kinetoterapia trebuie începută cât mai precoce.

Obiectivele şi metodele programului kinetic
1. Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect al corpului.
2. Menţinerea supleţei articulare.
3. Menţinerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali ai trunchiului.
4. Menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale.
În cazul în care s-au instalat deja deficitele morfofuncţionale, se va adăuga la obiective, alături de „menţinere” şi conceptul de „corectare” a deficitelor.
Din momentul în care boala a depăşit stadiul de pelvispondilită, cele două concepte – menţinerea şi corectarea – se asociază în diferite grade.

Chestionar:
• Care este etiopatogena spondilitei anchilopoetice?
• Precizaţi formele de debut ale SA.
• Examinarea coloanei vertebrale în SA
• Particularităţile clinice ale formelor constitutive ale SA
• Obiectivele programului kinetic în SA

11. Şoldul în parctica reumatologică. Coxartoza, periartrita coxofemurală, bursitele periarticulare: aspecte clinice, aevaluare, obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedică a şoldului.

Şoldul în practica reumatologică

Articulaţia şoldului sau articulaţia coxofemurală face parte din articulaţiile portante, fiind foarte importantă atât în statică, cât şi în mers. Majoritatea afecţiunilor localizate la nivelul articulaţiei coxofemurale, având caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De asemenea, menţinerea unei amplitudini de mişcare şi stabilităţi convenabile, în poziţie funcţională trebuie să constituie o preocupare permanentă în cadrul programelor de kinetoprofilaxie a decondiţionării fizice.

Examenul obiectiv al şoldului
Examenul obiectiv al şoldului se face împreună cu examinarea pelvisului şi coloanei vertebrale.
Examinarea pacientului se efectuează în ortostatism şi în decubit.

Inspecţia în ortostatism
Se vor urmări spinele iliace anterosuperioare, care trebuie să fie la aceeaşi înălţime. La inspeţia din spate se apreciază orizontala care uneşte spinele iliace posterosuperioare, care trebuie să fie perpendiculară pe verticala axului rahidian.
Se studiază apoi bazinul în staţiune unipodală: normal, spinele iliace posterosuperioare trebuie să fie orizontale.
Se observă dacă există inegalităţi ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxa vara, coxa valga, coapsă în flexum.
Mersul este observat după metoda standard.

Inspecţia în decubit dorsal. Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe un plan dur, cu coloana lombară în repaus şi cu membrele inferioare întinse şi apropiate. La omul normal, în această poziţie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreaptă care corespunde planului mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene şi ajunge la punctul de contact dintre cele două maleole mediale. Faţă de această linie verticală, liniile orizontale care unesc proeminenţele osoase simetrice – biiliaca superioară, bitrohanteriană, birotuliană, bimaleolară – sunt perpendiculare, iar între ele sunt paralele.

Palparea. Prin palpare se caută punctele dureroase anterioare, posterioare şi laterale faţă de articulaţie şi eventuala iradiere a acestora.

Măsurătorile care se efectuează în afecţiuni ale şoldului sunt următoarele:
• distanţa spino-maleolară;
• distanţa spino-trohanteriană;
• lungimea femurului;
• lungimea reală a membrului inferior;
• circumferinţa şoldului;
• circumferinţa coapsei (la 10 cm deasupra bazei rotulei).

Măsurătorile se fac comparativ.
Mobilitatea activă şi pasivă se apreciază prin efectuarea bilanţului articular şi determinarea coeficientului funcţional de mobilitate.
Bilanţul muscular încheie examenul obiectiv al şoldului.
Se testează forţa musculară a muşchilor glutei (mare, mijlociu şi mic), adductori, iliopsoas şi a dreptului femural (componentă a muşchiului cvadriceps femural).

Tipurile lezionale reumatismale ale şoldului

Şoldul, fiind o articulaţie importantă în cadrul lanţului cinematic al membului inferior, îndeplineşte două funcţii contradictorii: stabilizarea în faza de propulsie a mersului, alergării, săriturii, dar şi oscilaţia membrului inferior, în faza de pendulare.
La nivelul articulaţiei coxofemurale se pot localiza afecţiuni reumatismale degenerative, inflamatorii şi abarticulare.

Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei şoldului poartă denumirea de coxartroză sau artroză coxofemurală. Este o afecţiune relativ des întâlnită, fiind în acelasi timp şi cea mai invalidantă dintre artroze. De obicei, se întâlneşte la vârsta de 50-60 de ani. La tineri, evoluează spre coxartroză anomaliile articulaţiei coxofemurale.

Etiologie
În 45% din cazuri, coxartroza este primitivă, neavând o cauză decelabilă.
Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:
• anomalii congenitale ale şoldului: subluxaţia şi displazia coxofemurală congenitală (cele mai frecvente), protruzia acetabulară, coxa plana etc.;
• osteonecroza aseptică a capului femural;
• modificări ale unghiului de înclinaţie (coxa vara sau coxa vaga);
• coxita mai veche;
Simptomatologie
Debutul bolii este insidios. Simptomele supărătoare pentru pacient sunt durerea şi impotenţa funcţională.
Examen obiectiv

Bolnavul cu coxartroză trebuie examinat în mers, în ortostatism şi în decubit.
Afecţiuni reumatismale abarticulare


În această categorie de afecţiuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celor mai frecvente: periartrita coxofemurală şi bursitele periarticulare.

Periartrita coxofemurală

Periartrita coxofemurală este o formă de reumatism abarticular localizat la articulaţia şoldului. Este mult mai rară decât cea scapulohumerală.

Simptomatologie
Simptomul dominant este durerea de şold localizată în zona posterosuperioară a trohanterului mare. Poate iradia pe faţa posteroexternă a coapsei, spre gambă sau către spina iliacă anterosuperioară, spre creasta iliacă şi sacru. Durerea este de tip mecanic, accentuându-se la mişcări, mers, oboseală.
Durerea nu determină o impotenţă funcţională evidentă, dar poate să limiteze unele gesturi, cum ar fi ieşitul din maşină sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violentă, imobilizând bolnavul la pat.
Bursitele periarticulare
Bursita trohanteriană
Bursita iliopsoasului

Tratamentul kinetic în afecţiunile şoldului

Aproape toate afecţiunile şoldului evoluează spre coxartroză secundară, care determină disfuncţionalităţi de sustenţie, mişcare şi coordonare, la mers.
În întocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie să ţină seama de stadiul clinic si anatomofuncţional al bolii. (T. Sbenghe).
Obiectivele programului kinetic în coxartroze:

• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

„Igiena ortopedică a şoldului”

Sub această denumire sunt grupate regulile care urmăresc profilaxia secundară, profilaxia agravării coxopatiilor.
Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

- reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;
- evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit pe jos;
- mersul cu sprijin în baston în mâna opusă pentru SI şi SE şi pentru SF în majoritatea cazurilor; în mâna homolaterală în cazurile severe din SF, cu dureri accentuate şi disfuncţionalitate accentuată;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- evitarea şchiopătării prinr-un control voliţional al mersului şi prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic;
- de cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu şoldurile întinse;
- se vor prefera deplasările cu bicicleta;
- se vor purta pantofi cu tălpi moi;
- se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm în sus;
- evitarea şederii prelungite pe scaun, care favorizează redoarea articulaţiei şi tendinţa la flexum a coapsei;
- repausul pe un scaun mai înalt;
- se va executa, de cel puţin două ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru şold.

Chestionar:
• Particularităţile examenului clinic al şoldului.
• Coxartroza: etiologie şi clasificare
• Care sunt simptomele coxartrozei.
• Afecţiunile reumatismale abarticulare ale şoldului.
• Obiectivele programului kinetic în coxartroze.
• Profilaxia secundară în coxopatii.


12. Genunchiul în parctica reumatologică. Gonartroza, afeciunile inflamatorii şi abarticulare. Obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedică a genunchiului.

Genunchiul este articulaţia intermediară a membrului inferior, având rol deosebit în biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului în extensiune îi permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea corporală, iar amplitudinea mare a flexiunii îi asigură mobilitatea necesară mersului şi adaptarea piciorului la neregularităţile planului de mers.
Orice afectare a componentelor articulare şi a muşchilor motori compromite stabilitatea şi/sau mobilitatea acestei articulaţii.

Examen obiectiv
Examinarea genunchiului se face cu pacientul aşezat în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensiune şi cu genunchii apropiaţi.
Inspecţia poate pune în evidenţă, în principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de tulburări de statică, precum şi modificări de volum:
• Genu-flexum
• Genu-recurvatum
• Genu-varum
• Genu-valgum
• Tumefacţia genunchiului, parţială sau globală
Palparea genunchiului cuprinde câteva etape.
• Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase şi a raporturilor normale dintre acestea poate evidenţia o mărire a volumului patelei (artroza femuropatelară).
• Punctele dureroase se caută prin apăsarea cu pulpa indexului a următoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articulară, pes anserinus, spaţiul popliteu.
Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flectează uşor gamba pe coapsă; în această poziţie vârful patelei ajunge în dreptul interliniei articulare. De la vârful patelei se întinde transversal un şnur, pe urmele căruia se trage o linie cu creionul dermatograf
Palparea mai poate pune în evidenţă prezenţa unor formaţiuni pseudotumorale fluctuente în bursite sau în chistul popliteu Baker
Şocul rotulian este prezent în colecţiile intraarticulare
Temperatura cutanată a regiunii genunchiului
Tonusul muscular al grupelor supra- şi subjacente este modificat aproape în toate afecţiunile genunchiului
Crepitaţiile se pot palpa şi ausculta la mobilizarea genunchiului, combinată cu palparea regiunii
• La palpare se pot depista modificările burselor sinoviale ale genunchiului.

Măsurătorile, care sunt obligatorii în anumite situaţii, se vor efectua comparativ:
• pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie musculară se vor măsura perimetrele coapsei şi gambei;
• pentru aprecierea gradului de tumefacţie, se măsoară perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei;
• în genu-valgum se măsoară distanţa dintre cele două maleole mediale, feţele interne ale genunchilor fiind în contact;
• în genu-varum se măsoară distanţa dintre feţele interne ale genunchilor, cele două maleole mediale fiind în contract.
• lungimea membrului inferior, a coapsei şi a gambei.

Mobilitatea genunchiului atât activă, cât şi pasivă prezintă modificări caracteristice în diversele afecţiuni ale genunchiului.
Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor coapsei, cât şi ai gambei.

Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului


La nivelul genunchiului se pot întâlni afecţiuni reumatismale degenerative, inflamatorii şi abarticulare care pot compromite atât stabilitatea genunchiului, cât şi flexibilitatea acestuia, ambele funcţii fiind indispensabile staticii şi locomoţiei.





Gonartroza

Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei genunchiului. Este o formă frecventă a reumatismului degenerativ, afecţiunea fiind supărătoare şi uneori invalidantă.
Procesul de uzură poate interesa separat sau împreună cele două articulaţii – femurotibială şi femurorotuliană. Deseori, este însoţită de o sinovită medie cu prezenţa unei cantităţi variabile de exudat.
Etiologie

Gonartroza poate fi primitivă şi secundară.
Gonartroza primitivă este mai frecventă la femeie; apare la vârsta de 40-70 de ani. Dintre factorii incriminaţi în producerea gonartrozei, amintim:

• factorii endocrini  boala este mai frecventă la femeia după menopauză;
• obezitatea  două treimi din bolnavi sunt supraponderali;
• tulburări venoase  40% din bolnavii cu gonartroză au varice
Gonartroza secundară:
Cea cu debut femurotibial este secundară:
- unor tulburări ale biomecanicii articulare de origine traumatică: fracturi, luxaţii, entorse grave, rupturi de menisc sau de origine
- statică: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai poate fi afectată de supraîncărcări de la distanţă a genunchiului: picior plat, anomalii ale şoldului, coxartroză;
- unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza, boala Paget, osteocondrita disecantă etc.;
Aspecte clinice

Debutul gonartrozei este insidios.

Simptomatologie

Simptomul principal este durerea.
Impotenţa funcţională, de grade diferite, este prezentă în perioada de intensificare a durerilor.
Examen obiectiv

În perioada de început a gonartrozei, genunchiul nu prezintă modificări la inspecţie.
La palpare se constată o sensibilitate pe faţa anterioară şi/sau anteromedială a genunchiului, pe interlinia articulară.
În gonartroză apar treptat modificări ale mobilităţii. Amplitudinea flexiunii se reduce, aplecarea în genuflexiune fiind limitată. Extensiunea genunchiului devine incompletă.
Instabilitatea articulară poate fi cauzată fie de insuficienţa structurilor care asigură stabilitatea pasivă (congruenţa articulară, integritatea ligamentelor), fie acelor care menţin stabilitatea activă.
Limitarea amplitudinii de mişcare – a felxiunii şi/sau extensiunii beneficiază de kinetoterapie numai atunci când este cauzată de afectarea ţesuturilor moi periarticulare şi a capsulei articulare.
Mobilitatea patologică – hiperextensia sau mişcările de lateralitate, poate fi protezată prin tonifierea musculaturii.

Afecţiuni reumatismale abarticulare

La nivelul genunchiului pot exista, de sine stătătoare sau în cadrul reumatismelor inflamatorii şi degenerative, inflamaţii ale numeroaselor burse sinoviale periarticulare.
Simptomatologia este dominată de durere care poate fi spontană sau provocată de mişcare.

Tratamentul kinetic în afecţiunile genunchiului

Obiectivele, metodele şi mijloacele programului kinetic de recuperare a afecţiunilor reumatismale ale genunchiului depind de tipul afecţiunii, dar şi de stadiul evolutiv al acesteia.

Recuperarea genunchiului în reumatismele inflamatorii

Obiective:
Calmarea durerilor.
Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.
Menţinerea/ creşterea amplitudinii de mişcare.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor genunchiului.
Asigurarea stabilităţii genunchiului.

Recuperarea genunchiului în gonartroze

Obiective:
Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor genunchiului.
Menţinerea / creşterea amplitudinii de mişcare.
Asigurarea stabilitaţii genunchiului.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.

„Igiena ortopedică a genunchiului”

Respectarea regulilor de profilaxie secundară este importantă pentru evoluţia şi prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igienă ortopedică a genunchiului sunt:

- menţinerea unei greutăţi corporale normale;
- evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin în baston;
- evitarea poziţiilor de flexiune maximă;
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului;
- mişcări libere de flexiune – extensiune după un repaus mai prelungit şi înainte de trecerea în ortostatism;
- corectarea cu susţinătoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor înalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat în genunchi.


Chestionar:
• Particularităţile examenului obiectiv al genunchiului.
• Care sunt măsurătorile obligatorii în genuvarum şi genuvalgum?
• Etiologia şi clasificarea gonartrozelor.
• Examenul obiectiv în gonartroză.
• Obiectivele programului kinetic în reumatismele inflamatorii cantonate la nivelul genunchiului.
• Obiectivele kinetoterapiei în gonartroză.
• Regulile „igienei ortopedice a genunchiului”


13. Piciorul în parctica reumatologică. Piciorul în afeciunile reumatice, iflamatorii şi degenerative. Principiile şi recomandările necesare întocmirii programului de recuperare, inclusiv a mersului.

Glezna (gâtul piciorului) şi piciorul alcătuiesc un tot funcţional, reprezentând a treia pârghie principală a membrului inferior, adaptată structural celor două funcţii: statica şi locomoţia.
Afecţiunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasării în spaţiu a individului, dar şi asupra menţinerii staţiunii bipede caracteristice omului.

Statica bolţii plantare
Bolta plantară poate fi comparată cu o boltă arhitectonică; când ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medială, bolţile lor împreună formează o cupolă (Saymanowski).
Spre deosebire de bolta tehnică, care îşi suportă greutatea prin forma şi aşezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului îşi are punctele de sprijin în mişcare, iar liniile de forţă mai puţin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi menţinută decât prin întăriri suplimentare ale legăturilor dintre piesele osoase şi punctele lor de sprijin. Dintre elementele importante cu rol în menţinerea activă a bolţii plantare, amintim muşchii lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joacă rol de chingă. Bolta plantară mai este susţinută de aponevroza plantară, secţionarea acesteia, chiar parţială, ducând la prăbuşirea bolţii plantare.
Trabeculele osoase din substanţa spongioasă a tarsului şi metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolţii plantare, întărind architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizează prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de forţă se transmit în două direcţii: posteroinferior, spre calcaneu şi anteroinferior spre navicular, primul cuneiform şi primul metatarsian; de la calcaneu forţele se distribuie spre cuboid şi metatarsienii IV. şi V.
Rolul încălţămintei nu este de neglijat în statica piciorului, modul în care se transmit forţele de presiune fiind influenţat în sens negativ sau pozitiv.
Piciorul este astfel constituit, încât să suporte în cele mai bune condiţii presiunile când axa lungă a acestuia este perpendiculară pe axa gambei. Sub această incidenţă presiunea se repartizează uniform la tarsul posterior şi la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi din greutatea corpului. Efectul este prăbuşirea bolţii plantare. Un toc de 2cm sau purtarea unui suport plantar ortopedic evită apariţia piciorului plat sau ameliorează statica, în cazul când acesta s-a instalat.
Clasic, se consideră ca arcul longitudinal medial al bolţii plantare este arcul de mişcare, iar cel lateral este arcul de sprijin (Charpey).
Rădulescu Al. şi Robănescu N. consideră că nu ar exista o boltă de sprijin şi alta de mişcare, ci o singură boltă care se adaptează funcţional la modurile variate de statică sau de mişcare, talusul fiind considerat ca o „cheie” a bolţii. Staţiunea se realizează pe un picior, când în uşoară pronaţie, când în uşoară supinaţie, alternativ; în felul acesta, cele două arcuri plantare nu sunt solicitate simultan.
În acest joc al bolţii există un moment în care metatarsienii mijlocii suportă apăsarea greutăţii, care se deplasează spre partea anterioară a bolţii, şi anume când sarcina se mută de la o boltă, la cealaltă. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazurile în care calcaneul este ridicat de pe sol: poziţia” pe vârfuri” sau purtarea unui toc prea înalt la pantofi. Prin schimbul succesiv al bolţilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rând, puncte de sprijin.
În mers, alergare, sărituri, coborârea scărilor, unde intervine efortul digitigrad, greutatea se transmite prin talus navicularului şi apoi metatarsienilor, cu rol de susţinere. Stâlpul posterior al bolţii dă inserţie tendonului tricepsului sural, care reprezintă rezultanta forţelor care se opun gravitaţiei, dar şi muşchilor plantari, factori importanţi în menţinerea piciorului în poziţie digitigradă.

Examenul obiectiv al piciorului
Examenul obiectiv al piciorului se va efectua în strânsă legătură cu cel al membrelor inferioare în totalitate, cu examinarea bazinului şi a coloanei vertebrale dorsale şi lombare. În cele ce urmează vom prezenta numai examenul obiectiv al piciorului.
Inspecţia se va adresa mai multor elemente.

Examenul clinic al piciorului se începe cu stabilirea tipului de picior. Conform clasificării propusă de Lelièvre, există şase tipuri, în raport cu lungimea degetelor: egiptean, standard, grec, egal I-II, pătrat şi halomegalic.
Se va observa existenţa unor deformaţii ale degetelor (anomalii congenitale, diformităţi ale unghiilor, halux-valgus, degete în ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus, valgum, balant).
Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de încălţăminte asupra unei proeminenţe osoase.
Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putând avea atât cauze reumatismale, cât şi generale(diabet, afecţiuni renale, cardiace, venoase).
O atenţie deosebită se acordă inspecţiei pielii, mai ales a celei plantare. Studiul topografiei şi tipului zonelor de hiperkeratoză poate da informaţii asupra cauzelor şi repartiţiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi gutoşi, micoze etc.
Tumefierile în regiunile unde există burse sinoviale ridică problema unor inflamaţii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior şi a tendonului Achile).

Palparea va cuprinde mai multe etape.

Controlul raporturilor reperelor osoase – maleole.
Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia articulară talocrurală, inserţia ligamentelor laterale, interlinia articulaţiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I şi V, articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene, bursele seroase şi tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroasă retroahiliană.
Se apreciază tonusul şi troficitatea muşchilor gambei şi piciorului.
Se determină temperatura locală.

Modificările de sensibilitate se cercetează atât la picior, cât şi la gambă. Bilanţul neurologic se adresează sensibilităţii superficiale, profunde şi reflexelor osteoteninoase.
Bilanţul vasculotrofic vizează: boala varicoasă, claudicaţia intermitentă, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioasă şi la artera tibială posterioară.
Mobilitatea pasivă şi activă. Aplitudinea de mişcare se va măsura cu goniometrul. Este limitată in artrozele şi artritele articulaţiilor piciorului. Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor gambei, cât şi celor proprii ai piciorului. După testarea manuală a forţei musculare se va efectua testarea globală clinico-funcţională a grupelor musculare care asigură mişcările fundamentale ale piciorului.
Studiul podoscopic. Se determină conturul şi forma amprentei plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificările survenite în timpul mersului.

Tipurile lezionale ale piciorului reumatismal

Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afecţiuni sau pot reprezenta forme particulare de debut ale altora.
Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia şi gleznei sunt multiple. Dintre acestea amintim:

- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburările statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
- infecţiile;
- tumorile;
- reumatismele abarticulare;
- bolile metabolice cu localizare şi articulară.

Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile piciorului. Recuperarea mersului


Înainte de întocmirea programului recuperator, trebuie efectuat un studiu amănunţit al staticii piciorului cu afecţiuni reumatismale, ocazie cu care se conturează şi diagnosticul tulburărilor sprijinului pe sol.
În aprecierea staticii piciorului trebuie ţinut cont de faptul că echilibrul omului în ortostatism nu este perfect static, ci are o componentă dinamică importantă. Deoarece centrul de greutate al corpului este situat sus(L2), în ortostatism, echilibrul nu ar putea fi menţinut fără acţiunea continuă a tonusului musculaturii antigravitaţionale: muşchii paravertebrali,
glutei, cvadriceps femural, triceps sural, la care participă şi musculatura lojei anterioare a gambei (Pietrogrande, Joseph).
Atât ortostatismul corect, cât şi mersul depind de buna funcţionalitate a tuturor articulaţiilor membrului inferior atât din punct de vedere al amplitudinii de mişcare, cât şi al forţei funcţionale a acestora. La acestea se adaugă şi o forţă musculară bună sau foarte bună.
La început, exerciţiile se execută din poziţia de decubit dorsal, apoi şezând, continuându-se din ortostatism. În final, se fac exerciţii de mers, fugă, salturi şi jocuri.

Principii şi recomandări în alcătuirea programului de recuperare prin kinetoterapie

Deşi kinetoterapia ocupă un loc central în reeducarea funcţională a mersului, în practica medicală curentă metodele specifice acesteia nu sunt suficient recomandate. De cele mai multe ori, se recurge la kinetoterapie prea târziu, când modificările statice şi dinamice ale piciorului sunt ireversibile.
Pentru aplicarea corectă şi cu real folos a kinetoterapiei în reeducarea funcţională a mersului vă prezentăm câteva recomandări.
• Aplicarea kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce, înainte de constituirea leziunilor osteocartilaginoase ireversibile şi a deformaţilor ireductibile.
• Dacă deformaţiile sunt constituite, trebuie să se stabilească cu precizie dacă acestea ţin de oase, articulaţii, de ligamente sau de muşchii periarticulari.
• Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu funcţional, care să precizeze cât mai precoce orice tulburări ale sprijinului piciorului pe sol, tulburări ale mersului sau ale memoriei kinestezice şi coordonării mişcării membrelor.
• Există situaţii în care tulburările morfofuncţionale sunt prezente la toate cele trei părţi ale piciorului; programele de kinetoterapie se vor întocmi separat pentru fiecare segment afectat.
• Înainte de întocmirea programului kinetic se va stabili gradul de reductibilitate a deformaţiilor piciorului şi de reversibilitate a leziunilor. În cazurile reductibile şi reversibile, când articulaţiile sunt mobile kinetoterapia are două obiective principale: creşterea forţei grupelor musculare hipotrofice şi decontracturarea celor hipertone. În celelalte cazuri, kinetoterapia este utilă numai postoperator.

În reeducerea gleznei şi piciorului se recomandă mai multe metode.
• Mobilizări pasive analitice; se fixează cu o mână partea proximală a articulaţiei şi se mobilizează cu cealaltă mână partea distală. Ordinea în care se mobilizează articulaţiile piciorului este următoarea: talocrurală, substragaliană, mediotarsiană, intermetatarsiene, metatarsofalangiene şi interfalangiene.
• Posturări. kinetoterapeutul execută o mobilizare pasivă cu menţinerea articulaţiei şi a muşchilor în poziţia permisă de limitarea amplitudinii de mişcare permisă în articulaţie.
• Principalii muşchi la care se aplică posturările sunt muşchii celor trei loji ale gambei, extensorul scurt al degetelor, scurtul flexor plantar al degetelor şi al halucelui.
• Mobilizări active analitice în următoarea succesiune: flexiunea degetelor, extensiunea degetelor, flexiunea dorsală a piciorului, adducţia-supinaţia piciorului, abducţia-pronaţia piciorului, circumducţia la nivelul gleznei.
• Mobilizările active se fac la început fără gravitaţie, apoi cu gravitaţie şi, în final, contra unei rezistenţe.
• În etapa următoare, în programul kinetic se introduc mobilizări active ce conţin mai multe mişcări analitice. Din combinarea diverselor mişcări analitice se pot concepe multiple exerciţii reeducative adaptate fiecărui caz în parte. Individualizarea programului va ţine cont de tipul deformaţiei, de gradul de reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice şi de cele hipertone sau cu tendinţă la retractură.

Chestionar:

• Statica bolţii plantare.
• Biomecanica sprijinului plantar.
• Particularităţile examenului obiectiv al piciorului.
• Care sunt tipurile lezionale ale piciorului reumatismal?
• Recuperarea mersului: principii şi recomandări.


14. Principiile generale ale kinetoterapiei în procesele inflamatorii articulare. Cauzele deficienţelor funcţionale în bolile reumatice şi recomadări de recuperare ale acestora.

Suferinţele articulaţiilor periferice, indiferent de etiologie, prezintă clinic aceleaşi semne date de procesul inflamator articular.
Conduita kinetoterapeutică este dictată de realităţile clinice. Dacă o articulaţie este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată, importantă nu este denumirea bolii, ci gradul în care sunt prezente semnele clinice amintite mai sus.
Indiferent de cauză, procesul inflamator articular este cantonat la nivelul membranei sinoviale, capsulei articulare, tecilor şi burselor sinoviale; din cauza inflamaţiei sinovialei, lichidul sinovial este secretat în exces. Îngroşarea sinovialei şi excesul de lichid sinovial cauzează o presiune crescută intraarticulară, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere ale acestora (mişcare articulară), cauzând durerea. În acelaşi timp, contractura musculară reflexă cauzează redoare articulară şi scăderea amplitudinii de mişcare pe grupele flexoare şi adductoare; contractura musculară este un mijloc reflex de protecţie a articulaţiei inflamate.
Cronicizarea procesului inflamator articular duce treptat la distrugerea cartilajului articular, leziuni capsulare şi ligamentare, cauze ale dezaxării şi deformării articulare.
Procesul inflamator articular poate evolua în trei stadii-acut, subacut şi cronic, în funcţie de semnele clinice şi de durata procesului inflamator, bolile se încadrează în unul din cele trei stadii de evoluţie. Unii autori descriu şi o fază „cronic activă”, în care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă de timp (ex. poliartrita reumatoidă, spondilita anchilopoietică).








Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în funcţie de faza evolutivă


În faza acută se urmăresc:

• reducerea durerii şi a inflamaţiei: imobilizare articulară (orteză, bandaj gipsat, repaus simplu în postura antalgică), tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;
• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive, autopasive, pasivo-active, fără a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (cu atele) alternante sau posturări simple în poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;
• menţinerea forţei şi a rezistenţei musculare: exerciţii izometrice.

În faza subacută se urmăresc:
• reducerea durerii şi a inflamaţiei: la fel ca la faza acută;
• menţinerea mobilităţii articulare: identic ca în faza acută, dar la limita amplitudinii de mişcare posibilă se poate tenta o forţare pentru câştigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare şi scripetoterapie; posturări, chiar forţate până la limita de toleranţă a durerii;
• menţinerea forţei şi rezistentei musculare: exerciţii izometrice; mişcări active cu rezistenţă; activităţi ocupaţionale fără încărcare intensă.

În faza cronic-activă se urmăresc:
• combaterea inflamaţiei şi tendinitei distructive cu consecinţele acestora: posturări în conditii funcţionale, utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoare (ex. orteze, obiecte casnice adaptate), un raport favorabil între activitatea şi repausul articular;
• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupaţională individualizată şi adecvată pacientului;
• menţinerea forţei musculare: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă.

Cauzele deficitelor funcţionale în bolile reumatice şi recomandări de recuperare ale acestora prin kinetoterapie
Manifestările bolilor reumatice, în majoritatea acestora, sunt cauzate de afectarea unuia sau mai multor componente ale sistemului neuromusculoarticular, şi anume: sistemul nervos, sistemul muscular şi sistemul articular. În ceea ce priveşte sistemul nervos, în cazul bolilor reumatice intră în discuţie numai sistemul nervos periferic care poate fi interesat de modificările morfopatologice articulare (de exemplu sciatica în hernia de disc).
Limitarea amplitudinii de mişcare cauzată de ţesutul moale apare în situaţiile în care mobilizarea unei articulaţii este restricţionată. Dintre cauzele restricţiei de mobilizare articulară, amintim: durerea care însoţeşte inflamaţia articulaţiei (exemplu, poliartrita reumatoidă, spondilita anchilopoietică), scăderea forţei musculare, spasmul muscular, contractura musculară, arsurile etc. Poate apărea şi la subiecţii care, prin stilul de viaţă, îşi limitează amplitudinile maxime de mişcare articulară (exemplu, decondiţionarea aparatului locomotor la sedentari şi la cei de vârsta a treia).
În urma restricţiilor de mobilitate se produc unele modificări adaptative.
Pierderea forţei musculare este un deficit funcţional important, care constituie obiectul de bază al recuperării prin kinetoterapie.
Cauzele scăderii/pierderii forţei musculare pot fi grupate astfel:
• scăderea utilizării unui grup sau mai multor grupe musculare, până la blocarea totală a activităţii musculare, în condiţiile în care muşchii primesc comenzi activatoare normale;
• comanda centrală de activare musculară nu mai pleacă în mod normal;
• comanda centrală există, dar căile de conducere a acesteia spre muşchi sunt afectate, muşchiul neprimind influxul nervos;
• metabolismul muscular patologic nu mai poate asigura o contracţie musculară normală.

Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare.
Înainte de a stabili metodologia de recâştigare/ameliorare a mobilităţii articulare, trebuie să cunoaştem cauzele care au determinato, indiferent de boala reumatică pe care o prezintă pacientul. Boala reumatică- etiopatogenia, aspectele clinice, stadiul evolutiv, este luată în considerare numai în aprecierea modului de aplicare a metodelor kinetice alese.
Pentru refacerea mobilităţii articulare prin interesarea ţesutului moale se recomandă:
• stretchingul muscular şi al ţesutului conjunctiv;
• inhibiţia activă –numai pentru muşchi.

Pentru refacerea mobilităţii articulare prin interesarea articulară se indică:
• mobilizări: rulare, alunecare, răsucire, compresie, tracţiune;
• manipulări.

Modalităţi de creştere a forţei musculare

Metodele şi tehinicle folosite în tratamentul kinetic cu scopul creşterii forţei musculare se bazează pe substratul morfologic şi pe factorii de care depinde forţa de contracţie a unui muşchi.
1. Exerciţiul rezistiv este un exerciţiu activ în care contracţia musculară, dinamică sau statică, trebuie să „lupte” cu o forţă externă care i se opune. Un muşchi nu poate să-şi crească performanţa dacă nu este antrenat prin exerciţiul rezistiv (T. Sbenghe).
Forţa externă care creează rezistenţa poate fi manulă (indicată atunci când forţa musculară este foarte slabă) sau mecanică (aparatele utilizate permit aprecierea valorii rezistenţei şi progresivitatea acesteia).
Exerciţiile rezistive cresc forţa, rezistenţa şi puterea musculară. Există trei tipuri de exerciţii care folosesc rezistenţă la contracţie, aceasta putând fi izometrică, izotonică şi izokinetică.
Atenţie! Exerciţiile rezistive sunt contraindicate în inflamaţia articulară sau musculară şi în situaţii în care în timpul efectuării exerciţiului apare durerea articulară sau musculară, care persistă mai mult de 24 de ore.
Contracţia musculară izometrică trebuie să îndeplinească câteva condiţii, în ceeea ce priveşte tensiunea dezvoltată în muşchi, durata contracţiei izometrice şi lungimea muşchiului la care se execută izometria.
• Izometria cu o tensiune care reprezintă 20%-35% din tensiunea maximă posibilă menţine forţa musculară existentă.
• Hipertrofia musculară şi deci, creşterea forţei musculare se obţine atunci când izometria dezvoltă o tensiune de 60% din cea maximă a muşchiului antrenat.
• În ceea ce priveşte durata menţinerii tensiunii maxime posibile, se recomandă în scop terapeutic, 3-5-6 secunde pentru o contracţie. T. Sbenghe recomandă grupaje de 3 contracţii izometrice de 6 secunde, cu pauză între contracţii de 20-30 secunde;grupajul se repetă de câteva ori pe zi. Hettinger, Müller,Rose recomandă o singură contracţie izometrică cu durata de 6 secunde, o şedinţă pe zi => „exerciţiu unic scurt izometric zilnic”;pentru a obţine rezultate, muşchiul trebuie să atingă 60% până la 70% din forţa maximă posibilă.
• În ceea ce priveşte lungimea muşchiului, forţa dezvoltată de acesta este cea mai mare la lungimea maximă iniţială. S-a demonstrat faptul că, tensiunea dezvoltată de muşchiul în izometrie depinde şi de „braţul momentului” muşchiului.

Pentru antrenarea forţei musculare, se recomandă ca exerciţiul izometric să fie precedat de un efort dinamic, care asigură o mai bună coordonare nervoasă şi „o încălzire” musculoarticulară, prin mişcări libere sau stretching.
Contracţia musculară izoronică, fără încărcare, nu creşte forţa musculară. Există şi excepţii: un muşchi de forţă 2 îşi poate creşte forţa prin contracţii izotone în timpul mişcărilor fără gravitaţie sau, cu gravitaţie când forţa este de 2, -3. La un muşchi de forţă 4 şi 5, fără încărcare, nu se obţine nici hipertrofia musculară şi nici creşterea forţei musculare.
Contracţiile dinamice cu rezistenţă atât cele concentrice, cât şi cele excentrice, au ca efect creşterea forţei musculare numai dacă raportul dintre capacitatea muşchiului şi valorea rezistentei este adecvat.
Pentru creşterea forţei musculare şi pentru obţinerea hipertrofiei musculare, cele mai utilizate în sălile de kinetoterapie sunt exerciţiile care utilizează contracţiile musculare izotonice, acestea având unele avantaje: determină o coordonare nervoasă mai bună, antrenează în mod egal toate fibrele musculare pe întreaga amplitudine de mişcare, antrenează în acelaşi timp şi muşchii sinergişti şi fixatori; de asemenea, păstrează/recâştigă imaginea motorie.
În funcţie de valoarea rezistenţei aplicate, există mai multe tipuri de exerciţii care utilizează contracţia musculară izotonică, cu scopul hipertrofierii şi creşterii forţei musculare a muşchiului antrenat.
Contracţia musculară izokinetică este o metodă care utilizează o aparatură specială care permite acomodarea rezistenţei pe tot parcursul amplitudinii de mişcare la o velocitate fixă. Această metodă are unele avantaje: muşchiul se contractă dinamic la capacitatea sa maximă pe întreaga amplitudine de mişcare, în tot timpul exerciţiului, nu există pericolul lezării musculare, scade forţele compresive articulare la viteze mari.

Chestionar:
• Care sunt obiectivele şi metodele kinetoterapiei în fazele acută şi subacută ale proceselor inflamatorii articulare?
• Limitarea amplitudinii de mişcare: cauze şi modalitatea de refacere a AM.
• Modalităţi de creştere a forţei musculare.
• Care sunt cauzele scăderii forţei musculare?