Metode de recuperare medicala B.F.T in discopatii.

PLANUL LUCRĂRII

PARTEA I

I.Generalitati:definitie,clasificare,date epidemiologice
II.Etiopatogenie:cauze,mecanisme,anatomie patologica
III.Criterii de sustinere a diagnosticului
a)examenul clinic:semne subiective si obiective
b)investigatii paraclinice:examen radiologic,probe de laborator
IV.Evolutie si pronostic
V.Tratament
1.profilactic
2.Igieno-dietetic
3.medicamentos
4.ortopedo-chirurgical




























PARTEA a II-a

TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T.

1.Principiile si obiectivele tratamentului B.F.T.
2.Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnica,efecte)
3.Tratamentul prin electroterapie(tehnica,efecte)
4.Tratamentul prin masaj:
-efectele fiziologice ale masajului
-descrierea anatomica a regiunii
-tehnica masajului
-mobilizarea articulatiilor(kinetoterapie)
-gimnastica medicala
5.Terapie ocupationala
6.Tratamentul balneologic(ape minerale,namoluri)


PARTEA I

I.Generalitati(definitie,clasificare,date epidemiologice)

Hernia de disc lombara este o afectiune cu simptomatologie bipolara(lombalgie-sciatalgie sau cruralgie),care in majoritatea cazurilor este patognomonica pentru diagnostic,mai ales cand se asocieaza in evolutie periodicitatea,progresivitatea si variabilitatea simptomatologica;crize lombalgice repetate,la care se pot asocia semne neurologice si reactii diferite psihice ale bonavului la durere.
Consecutiv acestor leziuni,cu ocazia unui traumatism,de cele mai multe ori produs de o reducere brusca a coloanei vertebrale flectate,apare hernia nucleului pulpos,printr-un spatiu creat in ligamentul vertical posterior.Portiunea herniata a nucleului pulpos,apasand asupra maduvei spinarii sau asupra radacinilor nervoase ale acestuia,determina fenomene de compresiune.Aceste procese patologice stau la baza asa ziselor nevralgii sciatice,a crizelor de lombago etc.
In concluzie hernia de disc este un conflict disculo-radicular cu hernierea intrarahidiana la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.
Sindromul lombosciatic ramane o problema de actualitate cu o frecventa deosebita,incapacitate de munca foarte ridicata,dificultate de a pune un diagnostic precis de cauzabilitate,prin lipsa unei abordari unitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapiei adecvate,complexe,cu repercusiuni socio-economice in toate tarile.
Varsta cu frecventa maxima este de 30-45 de ani,iar raportul barbat\femeie este de 2\1.De obicei este unica.70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari.
In 95-98% din cazuri hernia este localizata in regiunea lombara,iar dintre acestea 50% sunt la L4,40% la L5.Herniile de disc cervicale sun pe locul II;50% sunt la C6-C7,30% la C5-C6.Foate rar,1-2% din cazuri,exista hernii in regiunea dorsala.
Hernia are urmatoarele localizari:lateral 65%,median 33% si bilateral 2%.
G.Hirsch afirma ca 65% din populatia Suediei sufera de dureri lombare,in S.U.A 4 din 5 persoane, in Anglia se inregistreaza anual 1,1 consultatii in acest scop.O ancheta sociala in Alger evidentiaza frecventa globala de 90,9% care creste cu varsta.
Hernia de disc,forma acuta,este mai frecventa la sexul masculin cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.

II.Etiopatogenie(cauze,mecanisme,anatomie patologica)

Hernia discului intervertebral este produsa de traumatisme,in general traumatisme mici si repetate.Este posibil sa intervina si un factor local predispozant in sensul existentei unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate.Patogenic exista 3 feluri de factori:predispozanti,favorizanti si determinanti.
1. Factorii predispozanti sunt:anomalii congenitale(lombalizarii,spina bifida)constitutia individuala insuficienta a tesutului conjunctiv de sustinere(normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat in regiunea lombara).
2. Factorii favorizanti sunt:modificarile fiziologice si patologice ale discului,punctia lombara,sarcina si nasterea,anumite pozitii ocupationale ale individului.
3. Factorii determinanti sunt:traumatismul coloanei vertebrale si efortul fizic.
Suferinta radacinii nervoase sub compresiunea directa a herniei trece prin trei stadii:stadiul I-sindromul de iritatie cu parestezii si dureri;stadiul II-sindromul de compresiune,cu semne deficitare in teritoriul radacinii respective;stadiul III-sindromul de intrerupere sau de paralizie radiculara,ultima faza de leziune radiculara(este paralizia teritoriului muscular periferic al radacinii atinse).
In afara de factorul mecanic direct reprezentat de discul herniat,un rol imortant il joaca si factorul vascular:hernia de disc produce staza in venele mari epidurale si perimedulare si de asemenea comprima artera radiculara si astfel se produc tulburari circulatorii pe radacini si chiar in conul terminal.Din cauza radiculitei de staza durerile sciatice pot persista mult timp dupa operatie.
Modificarile anatomopatologice se inpart in 4 stadii. Primul stadiu reprezinta dezorganizarea structurilor discului intervertebral,atat a nucleului pulpos,cat si a inelului fibros.In stadiul al doilea se produce migrarea posterioara a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.In stadiul al treilea are loc o adevarata herniere a unei portiuni de disc in canalul vertebral,constituind hernia de disc posterioara.In stadiul al patrulea exista o deteriorare discala intinsa,leziuni degenerative ale platourilor vertebrale cu formare de osteofite.
O mica hernie ireductibila,situata pe fata coletului radicular la un bolnav cu canal lombar mai ingust sau in forma de trefala,poate determina o compresie mai severa decat o hernie voluminoasa situata la distanta de coletul radicular,unde radacina este mai mobila sau la un subiect cu canal lombar larg.
Conflictul persistent poate determina o reactie inflamatorie locala,urmata de formarea unor aderente intre radacina nervoasa si hernie,pe de o parte si intre hernie si sacul dural pe de alta parte,ceea ce determina aparitia unei epidurite localizate.
Intensitatea compresiunii discului declanseaza inflamatia acuta a radacinii,corespunzand clinic sciaticii hiperalgice,care duce secundar la fibroza cu ingrosarea perinervului,iar radacina inflamata ramane hipersensibila ani de zile,cu hexacerbari la diverse miscari sau modificari fizico-chimice si deseori la variatii atmosferice.
Herniile de disc in fuctie de pozitia lor fata de ligamentul longitudinal posterior au fost clasificate in:
-hernia directa-fragmentul herniat ramane in fata fisurii,retinut de ligamentul longitudinal posterior ;
-hernia migratorie subligamentara(disecanta);
-fragmentul herniat se deplaseaza sub ligamentul longitudinal posterior fara al perfora superior sau inferior,pe fata posterioara a corpului vertebral;
-hernie exteriorizata,atunci cand se rupe planul longitudinal posterior,portiunea herniata ramane atasata de disc;
-hernia libera,care se produce prin ruperea pediculului cu detasarea completa,situata in canalul lombar mai aproape sau mai departe de discul lezat.
Forma si functionarea coloanei vertebrale sunt in stransa legatura cu starea functionala a discului intervertebral.Procesul de degenerare a discului trebuie separat si diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei.
Spre deosebire de senescenta,hernia discala este un proces degenerativ care evolueaza in mai multe stadii,deosebite cantitativ si calitativ.
1.Stadiul de degenerare nucleara(staiul I de-Seze).Tesutul nuclear pulpos sufera un proces de fragmentare,rezultand un numar variabil de fragmente solide,libere intre ele,inconjurate de o substanta semifluida omogena;concomitent puterea de inhibitie a nucleului scade mult,el devenind intr-un stadiu final aproape inert(Hendri).In inelul fibros apar fisuri circulare si radiale cu scaderea rezistentei fibrelor,mai ales in portiunea posterioara;in zonele de minima rezidenta pot migra fragmentele nucleare degenerate.
2.Stadiul de deplasare nucleara(stadiul II de-Seze).Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior in punctele sale slabe,mai ales laterale.Dupa o perioada de rezistenta in care ligamentul longitudinal posterior este impins de tesutul discal herniar apare urmatorul stadiu.
3.Hernia de disc exteriorizata(stadiul III de-Seze) cand se produce ruperea ligamentului cu migrarea tesutului discal in canalul lombar.
Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra- si subiacent,migrand in spatiul astfel creat si realizand hernia “disecanta”.
Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila(luni,ani) caracterizandu-se prin intermitenta(ceea ce corespunde intermitentei sindraoamelor algice) si ireversibilitate.Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a fenomenelor vasculare(edem,congestie),fie cedarii functionale a radacinii comprimate.
4.Stadiul de fibroza(Armstrong).Procesul de fibroza incepe,de fapt,odata cu aparitia primelor leziuni de degenerescenta discala si continua tot timpul evolutiei.Fibrozarea intereseaza atat fragmentele nucleare ramase pe loc si inelul firbos inconjurator,cat si portiunile de disc herniate.Acestea din urma devin progresiv dureroase si fibroase.Volumul lor scade si,in stadiul final de evolutie apare calcificarea si o anchiloza fibroasa a vertebrelor supra- si subiacente,leziunea devenind inactiva cu disparitia fenomenelor clinice.

III.Criterii de sustinere a diagnosticului:
a)examenul clinic-semne subiective si obiective

Debutul este de obicei brusc,predominant la sexul masculin,cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.Simptomele si semnele sunt variabile in functie de sediul herniei de disc.Examenul obiectiv individualizeaza cateva simptome:
Sindromul vertebral include:
1.Rectitudinea coloanei:modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor,reducand protuzia discala.
2.Contractura musculara care determina o redoare dureroasa a coloanei vertebrale de intensitate gradata,blocaj cu limitarea miscarilor de flexie,extensie si lateralitate in diverse grade si dureri la palparea si percutia apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale.Contractura poate fi vizibila sub forma unui relief bine conturat si dur.
3.Cifoza toracala inversa,compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului,poate insoti scolioza.
4.Modificari in postura si mers.In puseul algic,bolnavul adopta de obicei o pozitie caracteristica de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sanatos si cu semiflexia celui bolnav.Mersul se face schiopatand,piciorul bolnav atingand solul numai cu varful,cu pasi lenti sau este uneori imposibil.
5.Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixeaza coloana intr-o pozitie care determina un minimum de durere.
6.Mobilitatea redusa a coloanei:limitarea flexiei ventrale a trunchiului,evidentiaza prin proba indice-sol(manevra Lasegue in ortostatism)este prezenta in 95% din cazuri;extensia este dureroasa in 35% din cazuri;flexia laterala dreapta-stanga este afectata in 99% din cazuri,mai putin miscarea de torsiune.
Sindronul radicular include:
Tulburari de sensibilitate,parestezii permanente sau intermitente.Topografia lor distala da indicatii asupra localizarii herniei,si anume:la nivelul halucelui hernia L4-L5,in calcai,planta si degeteL5-S1.
Tulburari de sensibilitate superficiala:hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa,mai rar termica.Sensibilitatea profunda nu este afectata.Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.
Tulburari motorii-se intalnesc in propotie de 34% din cazuri sub forma de pareze,paralizii,hipotonii si atrofii musculare,cu instalarea progresiva,mai rar brutala cand nu au prognostic nefavorabil.Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica.
Tulburari de reflexe.Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit in 60% in herniile L5-S1.Reflexul medioplantar se gaseste uneori abolit inaintea celui ahilian.Reflexul rotulian,diminuat sau abolit,denota afectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.
Tulburari sfincteriene si sexuale.Frecventa lor este apreciata intre 4-12%,aparand uneori ca si retentie urinara,determinata uneori de iritarea radacinilor,sau incontinenta,datorata intreruperii radiculare.Concomitent se asociaza si tuburari sexuale si hipo- sau hipersexualitate.

Hernia de disc cervicala
Determina un tablou neurologic variabil,in functie de nivelul compresiunii:radicular,medular sau radiculo-medular.Durerea spontana sau provocata este intotdeauna prezenta,in regiunea nucala,in spatiul interscapular,umar,brat si mai rar distal pana la nivelul mainii.Tulburarile motorii sunt localizate in membrul superior respectiv dar au o valoare localizatorie mai redusa in comparatie cu tulburarile de sensibilitate.Tulburarile de sensibilitate au semnificatie mai importanta decat durerea si au urmatoarele topografii:
-interesarea radacinii C6(prin hernie de disc C5) da parestezii in police;
-iritarea radacinii C7(prin hernierea discului C6)determina parestezii in degetele 2 si 3;
-iritarea radacinii C8 determina parestezii in degetele 4 si 5.
Compresiunea radacinilor respective duce la scaderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase(ROT):radacina C6-ROT bicipital si stilorahidian,radacina C7-ROT tricipital,radacina C8-ROT cubitopronator.Compresiunea radiculara se evidentiaza obiectiv prin hiperestezie si apoi prin hipoestezie,incepand intodeauna din segmentul periferic.
Mielopatia cervicala apare in jurul varstei de 50 de ani si se poate sistematiza clinic in 4 grupe:
-tetrapareza cu sindrom de neuron motor periferic la membrele superioare si parapareza spastica cu tulburari de sensibilitate;
-tripareza cu deficit motor la ambele membre superioare si sindrom Brown-Sequard in segmentele superioare sau deficit motor intr-un singur membru superior si parapareza spastica;
-hemiplegie spinala realizand un sindrom Brown-Sequard;
-parapareza spastica cu tulburari de sensibilitate in membrele superioare ,sau dipareza brahiala cu forta musculara si sensibilitate intacte la membrele inferioare dar cu mici semne piramidale.

Hernia de disc toracica
Este o afectiune rara;1,5% din totalul herniilor de disc,regiunea toracala inferioara pe dreapta posterolateral fiind mai frecvent atinsa,din cauza mobilitatii mai mari si deoarece boala degenerativa a discului este mai fracventa la acest nivel.

Hernia de disc lombara
Clinica debutului-lombalgia- este de obicei continua sau episodica,cu durata de 2-3 saptamani.Sciatalgia-corespondentul iritatiei radiculare- se intalneste mai rar la inceputul bolii si are ca traiect:
-sciatica L5:prin hernie de disc L4-L5 da dureri in regiune lombo-sacrata,urmeaza traiectul membrului sciatic la nivelul fesei,coboara de-a lungul fesei posterioare a coapsei,pe fata externa a gambei si la nivelul maleolei externe trece pe fata dorsala a piciorului catre haluce;
-sciatica S1:prin hernie de disc L5-S1 determina dureri la nivelul fesei,coboara pe fata posterioara a gambei in regiunea retromaleolara externa,tendonul lui Achile,calcaneu si apoi pe marginea externa a plantei catre degetele 3,4, si 5.
Tulburarile neurologice intalnite sunt:
1.Parestezii bine delimitate,care constituie un indiciu de nivel al herniei:in haluce-hernie L4-L5,in ultimele trei degete si planta-hernie L5-S1.
2.Contractura musculara paravertebrala mai importanta de partea herniei.
3.Scolioza lombara care este o atitudine ce micsoreaza compresiunea unei radacini de catre discul herniat;scolioza poate fi directa,omolaterala cu concavitatea catre sediul herniei si indirecta heterolaterala cu concavitatea de cealalta parte.In prima varianta hernia este situata medial fata de radacina,iar in a doua,hernia este situata dorsolateral sau intraforaminal,diminuarea comprimarii radacinii respective realizandu-se pe seama diametrelor sporite ale gaurii de conjugare.Scolioza lombara este mai frevent in cazul L4-L5 decat in L5-S1.

b)investigatii paraclinice: examen radiologic,probe de laborator

Examenul radiologic al coloanei vertebrale arata absenta incovoierilor normale ale coloanei,prezenta unei scolioze,modificari artrozice,pensarea spatiilor intervertebrale nodului Schamarch,si-n regiunea cervicala ingustarea spatiilor intervertebrale in pozitiile oblice.Singure,pensarea si ingustarea unui spatiu intervertebral,nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale.
Totusi o ingustare a sptiilor intervertebrale in regiunea cervicala,impreuna cu o coloana vertebrala dreapta,care a pierdut curbatia ei normala,are o valoare mai mare de diagnoza,decat acelasi aspect in regiunea lombara.Modificari hipertrofice la nivelul spatiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discala.
Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demostreaza insa modul sigur ca simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.
Mielografia cu substante de contrast pune in evidenta hernia discala.Defectele de umplere ale tecilor radacinilor indica existenta unei hernii laterale.Defecte ale conturului spatiului subarahnoidian sau intreruperea totala a deschiderii substantei de contrast,se vad in hernii mari si poate median radiare.
Tomografia computerizata a catigat un loc primordial.Ea evidentiaza hernia,sediul sau si eventual patologia asociata,da indicatii particulare privitoare la evolutia stenozei canalelor spinale si proceselor articulare,iar prin injectarea substantelor de contrast in sacul dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian.
Rezonanta magnetica nucleara permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale,a herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor.
Examenul lichidului cefalo-rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,50%.In caz ca valorile sunt mai mari trebuie eliminata posibilitatea existentei unei neoformatii.Totusi exista cazuri de hernii mari care dau un bloc subarahnoidian in care proteinemia poate depasi 1 gram la mie.
Celelate examene paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii discale (cervicala,lombara sau toracica) secundare(VSH,hemoleucograma,calcemia,calciuria,electroforeza,fosfataza alcalina,fosfataza acida etc.)si detrminarea agentului HLA-B27.

IV.Evolutie si prognostic

Dintre posibilitatile de evolutie anatomoclinica ale herniei de disc se citeaza faptul ca unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor miscari sub influenta repaosului si terapiei medicamentose;la altele exista resorbtia fragmentului herniat prin reactii inflamatorii locale.In cazurile celor localizate anterior si lateral,care nu comprima elementele nervoase,ci numai ligamentul longitudinal anterior,se constata intercalarea lor in zona interligamentara discomarginala,cu determinarea unei reactii proliferative conjunctive si osoase.
Hernia de disc toracica este mai rara decat cea cervicala.Herniile laterale dau dureri de-a lungul unei radacini toracice.Herniile de linie mediana pot da o paraplegie cu tulburari mari de sensibilitate obiectiva.
Durata unui puseu de sciatalgie in urma unei hernii discale este variata.Uneori,puseul acut trece in una,doua sau trei luni in urma unui tratament fizioterpic si mai ales in urma unui repaos prelungit care favorizeaza reducerea herniei.Alteori hernia devine ireductibila,durerile persista fara nici o tendinta de ameliorare,necesitand o interventie chirurgicala.In sfarsit,in alte cazuri,durerile se calmeaza pana la urma,uneori dupa luni si ani de zile,lasand dupa ele o atrofie definitiva a muschilor gambei si o pareza distala,de cele mai multe ori in domeniul sciaticului popliteu extern.Exista de multe ori o tendinta de vindecare spontana a herniei discale.
Dupa cateva remisiuni durerea nu mai revine.Vindecarile spontane pot fi datorate vascularizarii mesei herniate.



V.Tratament

1.Profilactic.Se dau bolnavului indicatii asupra pozitiilor antalgice corecte,in repaos.
In general pe masura prognosticului,reducerii prin gimnastica se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei.In plus se interzic bonavului miscarile bruste,antrenand coloana cervicala,ridicarea de greutati care sa solicite musculatura cervicala,comprimand discurile;pozitiile defectuase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp si care deasemenea favorizeaza compresiunile(daca sunt pozitii,mai ales profesionale),nu pot fi coplet evitate,este necesar ca la anumite inervale sa fie intrerupte pentru cateva minute,efectuandu-se cateva miscari de extensie axiala sau repaos in pozitie corijata.De asemenea bolnavul sa prefere fotoliile care au sprijin pentru cap,daca are si cervico-brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului pentru a usura solicitarea muschilor subspinosi ai umarului,prin greutatea membrelor.
Combaterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei,vizand profilaxia primara a herniei,cat si a cauzelor de intretinere sau provocare a noilor recidive,avand drept obiectiv profilaxia secundara,ceea ce se poate realiza printr-o schema terapeutica bine pusa la punct si printr-o educatie sanitara bine adecvata.In acest scop se recomanda exercitii de kineto-profilaxie care vizeaza mentinerea fortei musculare (la nivelul trunchiului superior si inferior)si exercitii de constientizare a pozitiilor corecte ale coloanei si bazinului,cu adaptarea de pozitii corectoare,evitarea eforturilor mari si ridicarea de greutati la persoanele cu risc(varstnici,bolnavi cu spondiloza).

2.Igieno-dietetic
Masuri igienice.Repaosul la pat pe un plan dur(pat tare)pe durata variabila intre 5-7 si 10 zile,in pozitia antalgica aleasa de blnav in formele hiperalgice,dar de obicei impuse dupa recomandarile lui Schultz si Perl:decubit dorsal,cu genunchii flectati,in pozitia “cocos de pusca”.
Se indica pe parcursul manevrelor de ridicare si coborare din pat cu sprijin in maini si genunchi,coborand cu membrul inferior bolnav si sprijin pe cel sanatos si invers.Purtarea unui lombostat asigura o imobilizare buna a regiunii lombosacrate in cazurile acute,iar in cazurile cronice reduce durerea si usureaza reluarea activitatii profesionale.El este util mai ales bolnavilor cu anomalii mecanice,cum sunt instabilitati ale coloanei sau spondilolistesis.Mersul se mai face initial cu sprijin pe un baston.In formele cronice la obezi sacaderea ponderala poate fi benefica.
Masuri dietetice.Regimul alimentar trebuie sa fie hiposodat,cand bonavului i se prescrie o medicatie antiinflamatorie.Evitarea abuzului de alcool este benefica pentru evolutia bolii.
Bolnavului trebuie sa i se explice ca boala lui nu este grava si sa accepte un tratament complex care poate fi de mare ajutor.De asemenea cooperarea cu asistentii este de bun augur in refacerea sa.

3.Medicamentos
Include o paleta bogata de substante ce se pet administra singure sau in asociere.
Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS), cu efecte antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate in administratia orala, in supozitoare sau injectii si cu toate masurile de prevenire a reactiior adverse, indeosebi cele digestive(ulcer,hemoragii)uneori grave, pe care le pot provoca.Substantele de tip Diclofenac,Piroxicam,Naproxen,Indometacin de preferinta sub forma de supozitoare(1-2 pe zi)au in cele mai multe cazuri efecte favorabile.
Analgezicele singure,mai ales cand AINS sunt contraindicate,sau in asociere cu acestea pot ameliora notabil suferinta bolnavului:Paracetamol,Metamizol(Algocalmin,Novocalmin) in comprimate supozitoare sau fiole,Tramadol(iraminal) in capsule de supozitoare.
Glucocoticoizii de tip hidrocotizon acetat,triamcinolon,acetonid (Volan,Ketalgon) Betametazon (Diprophos,Celeston) asociate cu xilina 1%, in infiltratii locale paravertebrale sau in gaurile sacrate posterioare, epidural, peridular sau in punctele Vallux au efecte favorabile, mai ales in formele influentate nesatisfacator de medicamentele precedente.
In administrarea orala, glucocorticoizii sunt rezervati mai mult pentru formele severe,hiperalgice,radiculonevritice,paretice,care nu raspund la un tratament medical corect aplicat si care sunt la limita interventiei chirurgicale.
Miorelaxantele centrale,de tip Clorzovazon sau Tolperisan(Mydocalm),folosite ca medicatie adjuvanta,asociate cu AINS sunt mai eficace in faza acuta.
Sedativele,utile ca adjuvant in anumite situatii,au –unele- un efect tranchilizant si miorelaxant(Diazepam),iar altele efecte hipnotice(Fenobarbital) ori neuroliptice(Levomepromazin,Plegomazin),indeosebi in formele hipralgice cu blocaj lombar la bolnavii anxiosi,irascibili.

4.Ortopedico-chirurgical
Cel mai bun tratament conservator il constituie repaosul prelungit la pat.
In cazurile mai putin grave se recomanda purtarea unui corset ortopedic.Tractiunea gambei sau extensia gatului pot sa dea uneori rezultate incercand in acest fel a se reduce hernia.
Indicatia operatorie in hernia de disc dupa noile date din literatura medicala,vizeaza doua tipuri de factori:pozitivi(preoperatorii)si negativi(contraoperatorii).
Recomandarile operatorii in discopatia cu radiculita se poate rezuma astfel:
-durerea instabila
-agravarea progresiva a deficitului neurologic
-recurenta dureroasa,imposibil de evitat si de tratat
-sindromul cozii de cal.
Indicatii absolute sunt formele hiperalgice radiculonevritice,care timp de trei luni nu raspund la un tratament conservator corect(reprezentand mai putin de 1%),cat si lombosciaticele paretice,paralizante si cele la care se suspecteaza o etiologie tumorala.
-Laminectomia decompresiva -chirurgia deschisa- are drept scop decomprimarea radacinii prin indepartarea nucleului pulpos.
-Chimionucleoliza consta in injectatrea intradiscala sub anestezie si control radiologic de chimiopapaina,care dizolva o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat,prin hidroliza prolioglicanilor.Metoda da reactii alergice uneori pana la soc anafilactic si tulburari neurologice.
-Nucleoctomia percutana este o tehnica mai recenta care realizeaza prin microaspiratie decompresiunea interna a discului prin evacuarea mecanica a unei mici cantitati de material discal.Se obtin rezultate favorabile la 50% dintre cei operati si nu implica o laminectomie.
-Microdisectomia constituie o metoda chirurgicala mai putin traumatizanta,prin faptul ca dupa partile moi,laminectomie sau hemilaminectomie mica,se efectueaza disectonomia sub microscop,cu traumatism chirurgical redus si perioda de reabilitare postoperatorie mai scurta.
Interventia trebuie precedata de precizarea prin diferite metode(RMN,mielografie)a sediului herniei discale si a unor alte eventuale leziuni locale.


PARTEA a II-a

VI.Tratamentul recuperator B.F.T.

Definitie:B.F.T.-ul este ramuara medicinei generale care foloseste in scop terapeutic agenti fizici,naturali si artificiali.Marea varietate si modul lor diferit de aplicare a facut de-a lungul timpului sa se desprinda o serie de ramuri care in diverse perioade au avut o dezoltare intensa diferita.


1.Principiile si obiecivele tratamentului B.F.T


-Reducerea durerii
-Reducerea iritatiei radiculare
-Reducerea contractiilor musculare
-Tonificarea musculaturii postoperatorii
Metode de recuperare in discopatii
Programele de recuperare ale discopatiei lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de efectuare discala(discopatii de gradul I)desi nu au ca substrat decat leziuni incipiente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si apartia de dureri,dupa cateva ore de munca.
Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie,urmarind recupererea functionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.
In plus,adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare,o hipotonie a musculaturii abodominale,obezitate etc.,axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte care intretin si accentueaza leziunile discale.
Lombosciatica prin hernie de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile.La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si parardiculare importante,sub influenta repaosului la pat(in pozitie de suprarepaos)si a medicamentelor analgetice,antiimfamatorii si decontracturante.Problema prevenirii recidivelor este deosebit de importanta.
In cazurile de sechele dupa operatii de hernie discala,se ridica problema tratamentului si a recuperarii functionale,a tulburarilor postoperatorii(dureri reziduale,parestezii si chiar deficite motorii)care continua sa mentina incapacitatea de munca,Pentru ameliorarea capacitatii scazute a coloanei vertebrale se aplica programe speciale de masokinetoterapie in piscina asociid la acestea curentii diadinamici,bai galvanice,galvanizari transversale,faradizari, dus masaj etc. sub protectia medicatiei analgetice si decontracturante.
Metode de recuperare dupa hernia de disc postoperatorie
Etapa de recuperare propriu-zisa(intre a zecea si a treizecea zi).Catre a cincea zi invatam bolnavul cum sa se ridice cu picioarele atarnand la marginea patului.Din a 7-8-a zi,poate face cativa pasi cu ajutorul fizioterapeutului,apoi singur,verificand cu atentie mentinerea rectilinii a coloanei(in lordoza)si evitand flexia trunchiului.Se invata apoi bolnavul cum sa mentina corectia posturala lombara asezata,in ortostatism si in timpul mersului i se indica un program usor de tonificare(statica)a musculaturii abdominale si fesiere pe care o continua acasa dupa parasirea spitalului.


2.Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte)

Definitie:Hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri,care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare,ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

Baia calda simpla
Tehnica de aplicare.Intr-o cada obisnuita se pune apa la temperatura de 36-37 grade.Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa-i acopere tot corpul,ramanandu-i afara doar capul,pe care se apilca o compresa rece.
Durata acestei bai este de 20-30 minute.
Modul de actiune.Este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei.Baia calda provoaca o reactie dermovasculara foarte importanta.Are o actiune antispastica si sedativa generala

Baia cu plante medicinale
Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple exceptia constand in adaugarea in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de musetel si menta uscate.
Modul de actiune.Datorita apei calde si a plantelor acesta baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central.

Baia kineto
Tehnica de aplicare.Se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-38 grade.Bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de 5 minute este lasat sa stea linistit.Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv,la toate articulatiile,incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei,genunchiului,coapsei apoi regiunea lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile metacarofalangiene continuam cu articulatia pumnului,cotului si omoplatului dupa care se termina cu regiunea cervicala,executand toate miscarile in timp de 5 minute.Bolnavul este apoi lasat in repaos timp de 5 minute dupa care este invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician.
Durata baii este de 20-30 minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihnesca.
Modul de actiune.Rolul important il are asocierea dintre factorul termic si factorul mecanic.Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii musculare,care se produce sub influenta apei calde.Tot sub influenta apei calde se produce si pierderea greutatii corporale comform legii lui Arhimede.

Baia cu bule de diferite gaze
Tehnica de aplicare.Baile cu bule de dioxid de carbon,bule de oxigen,bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bule,plasat pe fundul cazii.
Ele se prescriu la o temperatura de 30-35 grade cu o durata de 5-30 minute,fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului.
Modul de actiune.Prin masajul fin tegumentar,produs prin spargerea bulelor,aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea sistemului nervos central.


Dusul subacval
Aceasta procedura se face doar postoperatoriu.
Tehnica de aplicare.Se efectueaza intr-o cada cu apa,la temperatura de 35-38 grade.In acesta cada se introduce un sul mobil,cu presiune mare(3-6 atmosfere);apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada.Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 1-2 grade.
Dusul se introduce in cada la o distanta de 5-10 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului.Durata acestei proceduri este de 5-10 minute.
Modul de actiune.Actiunea intesa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura,dintre apa din cada si apa de la dus,precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile.
Dusul subacval produce o hiperemie importanta cu un efect rezorptiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic.
Termoterapia

Impachetarea cu parafina
Se aplica placi de parafina cu o grosime de 0,5-1 centimetri pe regiunea interesata,regiune care se inveleste cu un cearceaf si o patura.Durata procedurii este de 20-30 minute,pana la racirea parafinei.Dupa indepartarea parafinei zona tratata se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina.
Modul de actiune.Parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor,pielea se incalzeste la 38-40 de grade provocand o transpiratie abundenta.

Impachetarea cu namol
Tehnica de aplicare.Se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa.La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe cearceaf in grosime de 2-3 centimetri.Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte.Durata procedurii este de 20-40 minute.Dupa terminare se practica o procedura de curatire(dus).
Mod de actiune.Namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente:
-efect fizic de crestere a temperaturii corpului cu 2-3 grade
-efect chimic prin rezorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul
Apare o transpiratie abundenta,sunt mobilizate depozitele sangvine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.


Fototerapia

Biodozimetria
Tehnica biodozimetriei.Bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii lombare,toate orificiile fiind acoperite,restul tegunentului precum si fata bolnavului se protejeaza cu cerceafuri si ochelari.Se aseaza lampa la o distanta de 50 de centimetri de tegument,se aprinde si,dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute,se descopera pe rand,la interval de cate un minut,cele 6 orificii ale biodozimetrului.In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument,5 minute pentru al doilea etc.,ultimul patrat fiind expus un minut.Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem,durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.
Solluxul albastru
La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux.In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat,bolnavul avand senzatia de caldura progresiva,urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie.
In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre.

Ultravioletele in doza eritem
Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita,in functie de individ,de regiunea corpului,de varsta si de alti factori,se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.
Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 de centimetri fata de regiunea de aplicat.Bolnavul este culcat in decubit ventral acoperindu-se celelalte zone cu un cearceaf lasand libera zona lombara.
Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei.

Baile de lumina partiale
Se aplica in regiunea inferioara a corpului,inclusiv partea proximala a membrelor inferioare si bazinul.Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral,asezdu-i-se baia de lumina in regiunea lombara.Pentru a crea un spatiu inchis,se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura,fara a se uita de compresa rece care trebuie aplicata pe frunte.Bolnavul va sta in baie 20 minute.Dupa expirarea timpului se apica bolnavului o procedura de racire partiala(spalare cu apa la 22 de grade).

3.Tratamentul prin elecroterapie(tehinca si efecte)

Curentul galvanic
Tehica de apllicare.In tehnica de aplicare trebuie sa avem in vedere:
-bolnavul si regiunea de tratat
-aplicarea electrozilor si legatura cu sursa
-manevrarea aparatului
Bolnavul va sta in pozitia cea mai relaxata si comoda posibil,de obicei culcat pe o canapea de lemn,cu o saltea de cauciuc imbracata cu un cearceaf curat.Folosim aceasta solutie ori de cate ori ne va permite situatia,chiar si atunci cad facem ionizari pe suprafete mici.
Pentru baia electrica generala,bolnavul este culcat in vana speciala.Trebuie evitat contactul direct care ar putea sa aiba loc intre parti ale corpului si calorifere,robinete de apa sau alte conducte care au legatura cu pamantul,pentru a nu da posibilitatea aparitiei unei scurtcircuitari.
Bolnavilor carora li se face pentru prima data tratament electric li se va explica de catre asistent ca procedura nu este periculoasa.
Dupa aplicarea electrozilor acoperim bolnavul cu un cearceaf sau la nevoie cu o patura.
In timpul tratamentului,bolnavul va fi supravegeat si intrebat de efectele subiective ale procedurii.
Dupa procedura,tegumentul hiperemiat al bolnavului se va sterge cu un prosop curat apoi se va pudra cu talc.
Efectele analgetice,sedative,vazomotoare,trofice sau cele de crestere a mobilitatii musculare determina intrebuintarea acestor proceduri in foarte multe afectiuni.

Ionizarea
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare.
Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai imbinarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa.Pentru o eficacitate maxima vom folosi elecrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor.Polul activ va fi dependent de incarcarea elecrica a solutiei medicamentoase.Substantele incarcate pozitiv,deci cationii,se vor pune totdeauna la polul pozitiv(anod),iar substantele incarcate negativ,adica anionii,se vor pune totdeauna la polul negativ(catodul).Luam o bucata de tesatura hidrofila,o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit.Lucram cu apa distilata pentru inlaturarea prezentei ionilor pozitivi din apa de robinet.Tesatura hidrofila,la nevoie poat fi inlocuita cu hartia de filtru imbibata cu solutia pentru ionizare.In discopatii se foloseste calciu clorurat 2%(+),5 miliamperi(mA) 6-8 minute;histamina hidroclorica 1/10000 (+),5-10 mA, 2-10minute;novocaina clorhidrat 2-10%(+),5-10 mA,10-15minute.Pozitia electrozilor este de preferinta cea transversala.Dupa aplicare fixam elecrozii cu benzi de cauciuc,fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca odata toate contactele.Mai departe se procedeaza la menevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic
Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50Hz,care a suferit o serie de modificari.
Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori:intensitate,forma impulsurilor,frecventa lor,durata impulsurilor,panta de crestere si descrestere,durata pauzelor,modulatia de amplitudine de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri.
Curentul diadinamic se aplica pe tegument prin intermediul electrozilor care au fost descrisi.Alegerea lor si modul de aplicare depind de scopurile urmarite.
In raport cu regiunea de tratat si cu efectul urmarit folosim electrozi mai mici sau mai mari.Avem grija sa umezim bine materialul spongios,elastic sau tesatura hidrofila cu care lucram.
` Inainte de a da drumul la aparat trebuie sa controlam ca toate butoanele sa fie puse la zero,sa corespunda tensiunea cu cea a retelei electrice cu care lucram,sa aiba legatura cu pamantul.
In curentul monofazat fix cu frecventa de 50 de impulsuri apare o senzatie de piscatura si de vibratie profunda,chiar la intensitati mici,pe cand la difazat fix de 100 de impulsuri chiar la valori mai mari nu apar senzatii subiective neplacute de arsura sau vibratii profunde.Bolnavul simte o usoara furnicatura si fine intepaturi.
In mod obisnuit daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu difazat fix de 100 timp de 15-20 secunde,durata necesara pentru adaptare dupa care conductibilitatea electrica a tegumentului ajunge la un maxim.
` Reducem cu 1-2mA intensitatea si trecem la un curent monofazat fix de 50 timp de 15-20 secunde.In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult pana aproape de pragul senzatiei neplacute.Este faza de adaptare a sensibilitatii.
La sfarsitul celor 30-40 de secunde se poate trece la curent diadinamic modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului.
Durata tratametului este un factor important in terapia cu diadinamic.In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 minute.Daca avem de facut mai multe aplicatii succesive in aceeasi sedinta scadem durata sedintelor urmatoare cu cate un minut de la o aplicatie la alta,adica prima dureaza 4 minute iar cele ce urmeaza vor fi de 3 minute,2minute respectiv 1 minut.De obicei facem o singura sedinta pe zi,la nevoie putem sa facem chiar doua.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte urmate de o pauza de 6-10 zile dupa care eventual se poate incepe cu o a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte
Hipertermia generala cu ultrascurte se realizeaza in camp condensator sau in camp inductor.Pentru acesata avem nevoie de un aparat de o putere mare 400-500 W sau de doua aparate mai mici de 200 W care sa lucreze concomitent.
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu ultrascurte trebuie sa efectuam procedurile cu multa atentie.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu saltea de burete sau de cauciuc.Canapeaua sau patul sa nu aiba piese mari metalice,deci evitam canapelele cu arcuri sau paturile de fier.Pentru procedurile care se fac la cap,bolnavul sta pe un scaun de lemn.Tinand seama de faptul ca ultrascurtele trec peste tesatura de bumbac,lana sau nylon,nu este cazul sa dezbracam complet bolnavul,atunci cand lucram pe regiuni limitate si cu doze slabe.Se recomanda dezbracarea atunci cand administram doze puternice care ar putea provoca o transpiratie abundenta.Tegumentele trebuie intodeauna sterse deoarece picaturile de apa supraincalzita ar putea sa dea arsuri.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav,deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea produce arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul(ceas,chei,inele,baratari etc.).
Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii,deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea din circuitul bolnavului,diminuandu-se astfel efectul.

Ultrasunetul
Tehnica de aplicare.Vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului.
In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice.Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicol,perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului.
Deaoarece propagarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide,este necesar ca,intre proiector si tegument,sa nu existe nici un strat de aer,care ar putea sa opresca transmiterea undelor spre bolnav.Pentru aceasta,este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument,care se realizeaza printr-o solutie vascoasa(cum este cea de ulei de parafina),fie un strat de apa degazeificata,fie cu vaselina simpla sau un alt unguent.Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica,astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2-3 secunde si o linie de circa 10-12 cm in 30 secunde.Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata surafata emitatoare in cantact perfect cu tegumentul.
Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratament,evitand sa trecem cu proiectorul pe proieminentele osoase,unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale.
Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor.In general se folosesc doze mici.
Ultrasunetul ca si restul vibratiilor mecanice pendulare,au efecte fiziochimice,biologice si fiziologice.
Efectele biologice:
-in piele-chiar in doze mici ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare si fac ca o serie de substante,pentru care pielea in mod normal este impermeabila,sa traverseze tegumentul.Dozele medii provoaca o hiperemie tegumentara.Dozele mari dau eritem puternic,in special daca se intrebuinteaza frecvente medii de 175 Hz.
-in tesutul conjunctiv-are loc o vasodilatatie,o hiperemie si extravazare sanguina care pot sa mearga pana la rupturi capilare,daca energia transmisa este mare.
-in muschi-apar reactii exudative si de degenerescenta edematoasa.Pe miocard pot sa fie semnalate chiar leziuni de tipul infarctului.Muschii se incalzesc mai ales la nivelul de separatie in oase si aponevroze.
-osul-reactioneaza diferit la intesitati mari sau mici.La doze mici osul reactioneaza constructiv,prin formare de osteofite.La doze mari apar edeme hemoragice,necroze osoase si tendinoase.Osul prezinta importante zone de incalzire prin frictiune directa si prin reflexia ultrasunetelor,mai ales in zonele de jonctiune dintre os si tesuturile moi,in baza fenomenului de interferenta.Acelasi lucru se intampla si in canalul medular si in toata zona spongioasa a osului.La nivelul de separare intre muschi si os,unde absorbtia este foarte mare,se formeaza mari acumulari de energie calorica.Astfel suprafata osului se incalzeste cu ultrasunete de 5 ori mai mult decat muschiul,pe cand cu undescurte muschiul se incalzeste de 16 ori mai mult decat osul.Inaclzirea nu este la fel in toate straturile.
-sistemul nervos central(S.N.C.) si vegetativ(S.N.V.)-reactioneaza prin modificari functionale care au putut fii puse in evidenta prin studii cronoximetrice,electromiografice si electroencefalografice.S.N.C. reactioneaza prin excitatii sau inhibatii trecatoare.Dozele mari determina torpoare deosebit de accentuate dupa o scurta faza de agitatie.
-in sangele supus iradierii cu ultrasunete scade proteinemia totala,cresc gama-globulinele,scad alfa-globulinele.Eritrocitele se concentreaza in grupuri.In solutii mult diluate,hematiile sunt distruse chiar cu doze foarte mici de 0,1 W /cm2.Rezistenta leucocitelor fata de ultrasunete este mai mare la copii decat la adulti.Coagularea sanguina este incetinita,viteza de sedimentare(VSH)scade sau poate fii neinfluentata.
-mucoasa gastrica-reactioneaza la doze mari prin formare de ulceratii.
Efectele fiziologice :
-efectele fibrotice ale ultrasunetelor sunt legate de fenomenele districtive de rupere si fragmentare a tesutului,de permeabilizare a membranelor celulare,de crestere a metabolismului local celular,prin fragmentarea moleculelor mari si prin cresterea proceselor de oxidoreductie insotite si de efecte de vasodilatare locala.
-efectele analgezice-sunt cele mai evidente si mai prompte actiuni ale ultrasunetelor.Ele dau rezultate bune in nevralgii,in cazurile in care nu exista o compresiune mecanica pe nerv.Efectele antispastice obisnuite in mialgii se explica chiar cu doze extrem de mici care nu determina inca efecte termice,prin actiunea asupra terminatiilor nervoase cu scaderea cronaxiei neuromusculare.
-stimularea S.N.V.-se manifesta prin efecte simpaticomimetice sau simpaticolitice,dependent de terenul pe care se actioneaza,ca si de intesitatea undelor.
-efectele antiinflamatoare-se explica prin efectul vibrator mecanic ;prin efectele de crestere a metabolismului local celular ;prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor interstitiale,cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si venoasa,precum si prin efectele vasomotoare capilare si articulare.Este vorba deci de o accentuare a rezorbtiilor si indepartarea produselor catabolice si patologice.
-efectele vasculare-se manifesta printr-o vasodilatare locala,o stimulare a circulatieie sanguine si capilare,arteriole,deci o accentuare a circulatiei periferice si de intoarcere.

4.Tratamentul prin masaj

Definitie.Masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie si consta dintr-o serie de manevre(manipulari)executate pe suprefata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat,de afectiunea pe care o are bolnavul si de starea geberala a acestuia.

-Efectele fiziologice ale masajului
Efectele masajului sunt impartite in doua grupe si anume :
-actiuni locale
-actiuni generale
Actiunile locale sunt :
-actiunea sedativa asupra durerilor de tip nevralgic,musculare sau articulare ;
-actiune hiperemianta locala,odata cu aceasta apare si o incalzire a tegumentului ;
-actiunea de inlaturare a lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata ;
Actiunile generale sunt :
-stimularea functiei aparatului circulator si respirator;
-cresterea metabolismului bazal;
-alte efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului sunt :imbunatatirea somnului,indepartarea oboselii musculare.
Toate aceste efecte se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii.In piele exista numeroase terminatii nervoase(exteroceptori),punct de plexare a unor serii de reflexe.La acestea trebuie adaugate si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi,ligamente si tendoane(proprioceptori).



-Descrierea anatomica a regiunii

Coloana vertebrala este axul principal al organismului,este asezata pe linia mediana si in partea posterioara a trunchiului.Este alcatuita din 33-34 oase scurte,numite vertebre intre care se gasesc discuri intervertebrale.
Este impartita in 5 regiuni :
-regiunea cervicala-formata din 7 vertebre(C1-C7) o vertebra cervicala avand urmatoarele caracteristici :corp mic si alungit transversal ;apofizele spinoase si transverse bifide ;orificiul vertebral este de forma triunghiulara.
-regiunea dorsala sau toracala-este formata din 12 vertebre(D1-D12 sau T1-T12) ;
-regiunea lombara-este alcatuita din 5 vertebre (L1-L5),sunt cele mai mari vertebre si au urmatoarele caracteristici :corp cuneiform ;orificiul vertebral triunghiular ;apofizele transverse sunt ascutite la capat ;
-regiunea sacrata-este formata din 5 vertebre false(S1-S5) sudate intre ele si formand un singur os numit ’’osul sacru’’.El are o forma triungiulara si deosebim :o baza,un varf,doua fete si doua margini ;
-regiunea coccigiana-este formata din 4-5 vertebre sudate intre ele formand un singur os numit coccis care prezinta o baza care se articuleaza cu un varf.Participa impreuna cu osul sacru la formarea bazinului.
Muschii gatului sunt muschi pereche.
-muschiul Platisma care acopera fata antero-laterala a gatului ;
-muschiul Sternocleidomastoidian-prin contractie el iclina capul pe parte contractata,rotind in acelasi timp fata catre partea opusa.Cand se contracta bilateral flecteaza capul si gatul.
-muschii Scalei-in numar de trei :
-Scalenul anterior;
-Scalenul mijlociu;
-Scalenul posterior.
Acestia prin contractie inclina capul de aceeasi parte si intorc fata in partea opusa.
-muschiul Drept lateral al capului-prin contractie inclina capul lateral.
Muschii trunchiului sunt dispusi in planuri :
Planul I :
-muschiul Trapez-ridica umarul,il trage inauntru si chiar il roteste ;
-muschiul Latissim sau Dorsalul mare.
Planul II :
-muschiul Ridicator al scapulei-ridica scapula si inclina coloana vertebrala de partea contractata ;
-muschiul Romboid-adductor si ridicator al umarului ;
-muschiul Dintat posterior si superior-prin contrctie ridica costele ceea ce inseamna ca este un muschi inspirator ;
-muschiul Dintat posterior si inferior-prin contractie coboara costele ceea ce inseamna ca este un muschi expirator ;
-muschiul Splinius-prin contractie inclina corpul de partea contractata.
Planul III :
-muschul Masa-comuna ;
-muschiul Iliocostal ;
-muschiul Lung dorsal ;
-muschiul Spinal
Planul IV :
-muschiul Transverso-spinal-este un complex muscular impartit in 3 grupe :
-muschiul Semi-spinal ;
-muschii Multifizi ;
-muschii Rotatori.
Planul V :
-muschii Interspinosi-ei sunt cei care unesc doua apofize spinoase vecine.Se gasesc in zonele de maxima mobilitate a coloanei vertebrale si sunt :
-muschii Interspinosi cervicali ;
-muschii Interspinosi toracali ;
-muschii Interspinosi lombari.
-muschii Intertransversali ;
-muschii Sacro-coccigieni-se intind de la sacru pana la coccis.

Vascularizarea coloanei vertebrale
Coloana vertebrala prezinta la nivelul sau :artere si vase capilare care iriga si asigura hranirea ei.
In ceea ce priveste arterele care ajung la nivelul coloanei vertebrale,nu sunt altceva deact ramificatii si ramuri colaterale provenite prin bifurcarea si ramificarea arterei aorte care este cea mai voluminoasa artera din corpul omenesc.
Artera aorta porneste din ventricolul stang al inimii,printr-o dilatatie numita bulb aortic sau marele sinus al aortei.Iesind din pericard aorta se curbeaza spre stanga si in jos formand carja aortica,dupa care coboara vertical intre inima si coloana pana in dreptul discului vertebral dintre vertebrele L4 si L5,cand se trifurca si da nastere la doua artere iliace comune si o artera sacrala medie.Segmentul aortic cuprins intre carja aortica si arterele iliace poarta numele de artera descendenta,care este impartita intr-o portiune toracica si toata deasupra diafragmei si o portiune abdominala asezata sub diafragma.De-a lungul traiectului aortei pornesc numeroase ramificatii catre diferite organe.
Sangele arterial ajuns la nivelul arterei subclaviculare se desprind in numeroase colaterale care vascularizeaza diferite regiuni.Artera vertebrala porneste din artera subclviculara,la nivelul vertebrei C7,trece prin orificiul de baza a apofizelor transverse ale primelor vertebre si patrunde in craniu prin marea gaura occipitala.Prin unirea a doua artere vertebrale pe linia mediana se formeaza trunchiul bazilian,care la partea anterioara a puntii se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare,atat in traiectul extracranian cat si in cel intracranian.
Arterele lombare sunt in numar de 4 si pornesc de pe fata posterioara a aortei.Fiecare artera lombara da o ramura dorso-spinala care vascularizeaza muschii jgheaburilor vertebrale,meningele rahidian si maduva spinarii.

Inervatia coloanei vertebrale
Este realizata de catre nervii spinali.Nervii spinali sau rahidieni impreuna cu cei cranieni formeaza sistemul nervos periferic care la randul sau formeaza sistemul nervos de relatie.
Nervii spinali au originea in maduva spinarii si constituie caile de conducere ale influxului nervos spre si de la maduva spinarii.Ei au luat nastere prin unirea fibrelor nervoase ale radacinilor posterioare si anterioare dupa ce au strabatut cele trei invelisuri ale maduvii spinarii(piamater,arahnoida si duramater).
Un nerv spinal este format din :
-neuronul senzitiv(somatic sau vegetativ)al ganglionului spinal care trimite dendritele in piele pentru sensibiliatea cutanata sau la organele interne pentru sensibiliatea profunda ;
-neuronii de asociere,aflati in substanta cenusie ;
-neuronul motor,reprezentat prin neuronul radicular.
Nervii spinali sunt nervi micsti fiind alcatuiti din fibre senzitive si fibre motorii(somatice si vegetative).Ei sunt foarte scurti intrucat imediat ce vor iesi prin gaura de conjugare se impart in 4 ramuri :
-posterioara ;
-anterioara ;
-viscerala ;
-meningiana.


-Tehnica masajului

In hernia de disc cervicala
Bolnavul se aseaza pe un scaun rotativ pe care putem sa-l aducem la inltimea dorita de masoeur unde are descoperita regiunea cefei si un cearceaf asezat in jurul toracelui.Mainile le aseaza pe coapse,musculatura cefei sa fie cat mai relaxata iar masoeurul in pozitie verticala in spatele bolnavului,incepe masajul mai intai cu netezirea de introducere punand ambele palme intinse cu policele la gaura occipitala iar celelate patru degete deasupra apofizelor mastoide.
Prima directie este :se coboara pe muschii paravertebrali pana la C7,apoi mainile sub forma de unghi la marginea superiora a omoplatilor,netezesc muschii supra- si subspinosi cu partea superioara a muschilor trapezi inconjurand umerii prin mularea mainilor si pe muschii deltoizi facand terminatie in aer(2-3 ori).
A doua directie cu o mana contrapriza pe vertex iar cealalta pornind de la gaura occipitala cu plicele si cele patru degete deasupra apofizelor mastoide se netezeste tot paravertebralul cu trapezul superior,pana la acromion pe partea opusa mainii noastre(2-3 ori).
O alta netezire tot cu ambele palme pornind de la gaura occipitala si coborand pe muschii paravertebrali si trapezii superiori,apoi pe muschii supra- si subspinosi,o parte din marele dorsal pana sub axila.
O alta netezire este cu doua degete departate tinand cu o mana contrapriza iar cu cealalta pornind de la gaura occipitala cu spina vertebrala intre degete(index si mediu) pana la C7.
Urmatoarea manevra este framantatul cu o mana care se face pe urmatoarele directii :
-cu o mana pe vertex iar cu cealalta se fac compresiuni si relaxari pornind pe de la gaura occipitala,muschii paravertebrali,trapez superior pana la acromion chiar coborand pe deltoid ;
-a doua directie paravertebrala,trapez superior,supra- si sub spinosi,o parte din marele dorsal,micul si marele rotund pana sub axila ;
-o alta directie este cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta cu doua degete departate pornind de la gaura occipitala pana la C7 ;
-urmatoarea directie este cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta pe partea opusa mainii noastre cu doua degete apropiate pornind de la linia articulara nucala pe muschii paravertebrali si trapezul superior,marginea superioara a omoplatului si spina omoplatului pana la acromion.
Urmatoarea manevra este frictiunea care se face astfel :
-cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta cu pozitia deget peste deget pornind pe aceleasi parti cu mana cu care lucram,de la apofiza mastoida cu miscari circulare,linia articulara nuacla,gaura occipitala ;
-a doua directie se executa la fel si este pe aceeasi linie continuandu-se cu doua degete apropiate pe muschii paravertebrali si trapezii superiori pana la marginea superioara a omoplatului,departandu-se cele doua degete cu spina omoplatului intre ele;
-a treia directie este cu deget peste deget pornind de la apofiza mastoida pe santul posterior al muschiului sternocleidomastoidian pana la baza gatului dupa care apropiem degetele si facem pe partea superioara a trapezului pana la acromion.
Vibratiile se executa tinand cu o mana contrapriza pe vertex,iar cu cealalta pe partea opusa mainii noastre.
Intre fiecare manevre se executa neteziri de intrerupere iar masajul se incheie tot cu netezire.

-Tehnica masajului in hernia de disc lombara(regiunea lombo-sacro-fesiera)
` Bolnavul este asezat in pozitie ventrala unde i se aseaza o perna sub abdomen,datorita lordozei fiziologice existente in acesata regiune.
Masajul incepe cu netezire in urmatoarele directii :
-cu palmele intregi pornind de la marginea inferioara a feselor ajungand pe paravertebrali pana la T12 ;
-cu palmele intregi pornind de la regiunea lombara pe muschii fesieri ;
-netezirea romb specifica zonei lombare se face pe patratul lombar,pornind mana peste mana de la coccis,santul superior muschilor fesieri pana la creasta iliaca,dupa care mulam coastele false ajungand cu varful degetelor la T12,dupa care intorcem la 180 de grade mainile muland costele false de pe cealalta parte,ajungem la cresta iliaca,santul superior al muschilor fesieri pana la coccis.
Framantarea cu o mana si cu doua maini are urmatoarele directii :
-pornind de la partea inferioara a feselor pana la partea inferiora a regiunii dorsale.
Geluirea se incepe cu doua degete departate de la coccis in sus pe coloana lombara pana la T12.O alta directie,cu degetele apropiate se porneste de la coccis pe santul superior al muschilor fesieri pana la cresta iliaca.
Frictiunea se face :
-cu doua degete departate de la coccis po coloana lombara,pe muschii paravertebrali lombari pana la T12 ;
-deget peste deget pornind de la coccis,partea superioara a muschilor fesieri pana la cresta iliaca.
Vibratia are actiune relaxanta,se executa pe partile intinse pe toata regiunea lombara.
In herniile de disc se executa un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul.

-Mobilizarea articulatiilor(kinetoterapia)
In heniile de disc acest tip de terapie este contraindicata.

-Gimnastica medicala
Gimnastica pentru coloana urmareste corectarea distrofiilor exagerate in sens frontal(scolioza) sau sagital(cifoza si lordoza) precum si intarirea musculaturii paravertebrale.
Gimnastica medicala in discopatiile cervicale
In primul rand trebuie corectate tulburarile statice ale coloanei vertebrale cervicale,prin gimnastica posturala,adica prin adaptarea unor asemenea pozitii corijate care sa puna discul intervertebral in repaos(exercitii in dubla barbie) care este exercitiul de reducere posturala cel mai frecvent folosit :in decubit dorsal se aluneca ceafa pe sol,coborand si retragand barbia,cu tendinta de a apleca ceafa la podea,totul asociat cu inspiratie toracica inalta.Acelasi exercitiu postural se face in pozitia sezanda si in picioare.Bolnavului i se exeplica cum trebuie sa i-a pozitia corecta a capului,a gatului,a coloanei dorsale si a umerilor,atat in decubit in pozitia asezat cat si in ortostatism.
Nu trebuie sa uitam ca statica coloanei cervicale nu poate fi corectata izolat,ea depinzand si de starea curburilor cevicale adiacente.Se dau de asemenea bolnavului indicatii asupra pozitiei antalgice corecte in repaos.In general,pe masura progresiei reeducarii prin gimnastica,se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei.In plus se interzice bolnavului efectuarea miscarilor bruste,cu antrenare a coloanei cervicale(care solicita intens musculatura cevicala,comprimand discurile),pozitiile defectuoase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp (si care de asemenea fovorizeaza compresiunile).Daca,mai ales,din motive profesionale,aceste pozitii nu pot fi evitate,este necesar ca la anumite intervale sa se efectueze,pentru cateva minute,miscari de extensie axiala sau de repaos in pozitie corijata.
De asemenea bolnavul va prefera fotoliile care au un spijin pentru cap ;daca are si cervico-brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului,pentru a usura solicitarea muschilor suspensori ai umarului,prin greutatea membrelor.
Pentru a mentine acesata pozitie corijata a coloanei cervicale este necesar sa aplicam o gimnastica kinetica,pentru tonifierea muschilor deficitari si a ligamentelor relaxate si desprinse.Este posibil sa se actioneze efectiv pe anumite segmente ale coloanei vertebrale cervicale.Astfel fexia mai accentuata a capului si a gatului in cifoza intinzand ligamentul posterior,blocheza coloana si muta axa execitiului la C6,C7 si D1.Din contra,extensia capului elibereaza coloana si suie axa de mobilizare catre primele vertebre cervicale.In raport cu deficitul muscular local constant,se vor aplica exercitii succesive pentru extensorii,flexorii si rotatorii gatului si ai capului si pentru muschii centurii scapulare.Extensorii vor fi reeducati prin exercitii de extensie libera,apoi prin contrarezistenta(cu ajutorul aparatelor bazate pe scripete si contragreutati),in timpul reeducarii barbia fiind mentinuta retras,exercitiile facandu-se mai intai in decubit ventral,apoi asezat.
Flexorii gatului(mai putin dezvoltati decat extensorii)sunt reeducati prin contractii libere,apoi contra unor rezistente progresive,in pozitii de decubit dorsal,astfel incat fexorii sa lucreze si contragreutatii capului.
Miscarile de inclinare laterala vor fi executate in pozitia asezat,apoi in decubit lateral.In continuare se fac exercitii de rotatie a capului,exercitii pentru coloana dorsala.


Gimnastica medicala in discopatiile lombare
Programele de recuperare in discopatiile lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de afectare discala(discopatii de gradul I)desi nu au ca substrat decat leziuni incipente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si aparitiei de dureri,dupa cateva ore de munca.
Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie,urmarind recuperarea finctionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.
In plus,adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare,o hipotonie a musculaturii abdominale,obezitate etc.,axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte,care intretin si accentueaza leziunile discale.
Hernia de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite,pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile.La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si pararadiculare importante,criza acuta cedeaza in general,in aproximativ 15-20 de zile,sub influenta repaosului la pat(in pozitii de suprarepaos)si a medicamentelor analgetice,antiinflamatorii si decontracturante.
Problema revenirii recidivelor este deosebit de importanata.



5.Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni şi recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.
Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile şi contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.
Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt:
-mobilizarea unor articulatii şi cresterea amplitudinii lor;
-dezvoltarea fortei musculare;
-restabilirea echilibrului psihic.
In acele meserii care impun ridicarea de greutati mari si mentinerea prelungita a trunchiului flectat sau sub influenta undelor vibratorii,se recomanda schimbarea meseriei si orientarea catre activitati care solicita mai putin coloana verterbrala(munca de birou),evitanad astfel incapacitatea de munca si pensionarea medicala.
Etapa finala de restabilire trebuie sa redea bolnavului capacitatea de a executa gesturile uzuale si profesionale in pozitie fiziologica corijata.


6.Tratamentul balneologic(ape minerale,namoluri)

Tratamentul balnear vizează urmatoarele obiective:
-incetinirea procesului degenerativ ;
-imbunatatirea circulatiei locale si generale ;
-ameliorarea sau mentinerea mobilitatii articulare si a fortei musculare periarticulare.

Tipuri de ape:
-ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)
-ape sarate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)
-ape sarate iodurate (Bazna)
-ape sulfuroase sarate (Calimaneşti, Govora)
-ape sulfuroase termale (Herculane)

Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) şi chimic.
Statiunile indicate sunt:
-Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;
-Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);
-Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);
-Govora (namol silicos şi iodat);
-Geoagiu (namoluri feruginoase).