Se afișează postările cu eticheta LUCRARE DE DIPLOMA INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL. Afișați toate postările

duminică, 18 decembrie 2011

LUCRARE DE DIPLOMA INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL

Username / Parola inexistente

Home

Exploreaza

Upload

LUCRARE DE DIPLOMA INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL

medicina

ALTE DOCUMENTE

Victoria plantelor in lupta cu cancerul: VASCUL si SPANZUL

INSUFICIENŢA - ADENOHIPOFIZARĂ

Varicele si hemoroizii

Aplicatii în medicina ale osciloscopului catodic

ALERGIILE

MASAJUL SI AUTOMASAJUL LA SPORTIVI

Test grila medicina

DUODEN - boli la radiologie

Bradiaritmii si tulburari de conducere

Markerii tumorali

SCOALA SANITARA POSTLICEALA

"UNIVERSITA XX"

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL

CUPRINS

I . Introducere .....................................................................3

II. Memoriu justificativ.......................................................4

III.Notiuni teoretice.............................................................5

3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5

3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8

3.3.Epidemiologie..........................................................8

3.4.Etiopatogenie...........................................................8

3.5.Anatomie patologica...............................................10

3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12

3.6.1.Simptomatologie clinica................................12

3.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................13

3.6.3.Diagnostic diferential.....................................14

3.7.Evolutie si prognostic..............................................14

3.8.Complicatii..............................................................14

3.9.Tratament.................................................................15

3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17

IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29

V. Prezentare de cazuri.......................................................40

VI.Concluzii........................................................................53

VII.Bibliografie...................................................................55

I. INTRODUCERE

Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.

Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.

De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.

Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.

II. MEMORIU JUSTIFICATIV

"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi."

Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta o dimensiune.

In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de col femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.

Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.

III.NOTIUNI TEORETICE

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

FEMURUL

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

Femurul prezinta corpul si doua epifize.

ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.

FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.

In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:

1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter.\

Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical

COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.

COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.

Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117^o - 130^o .

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12^o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0^o il duce la rotatia externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform".

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.

Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.

Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.

3.4 ETIOPATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.

Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.

Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.

Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.

Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona - zona ward - in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene.

Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara.

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).

Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).

Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.

In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.

Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de "angrenat" este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare

Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in

fracturi :

-subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicale

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.

Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.

Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30^o.

- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30^o si 50^o.

- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70^o.Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.

Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in patru grupe:

- grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prin

abductie.

- grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic.

- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta grupa fragmentele

raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie si rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.

- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.

Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la bascularea capului in valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

3.6. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV , DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .

Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .

De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.

La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.

In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.

In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIV

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara.

Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.

Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului, scurtare

3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat.

Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.

Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.

Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).

Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.

3.8.COMPLICATII

COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

Ø Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.

Ø Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.

Ø Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 ½ la 3 ani, la inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.

Ø Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu alte coxartroze secund

Ø Coxartroza posttraumatica

3.9. TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

- medicamentos

-ortopedic

-chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

-Profesia - In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia .

-munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.

-Regimul alimentar - restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .

- o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit "igiena soldului":

- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

- evita mersul pe teren accidentat si scari;

- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

- evita ortostatismul si mersul prelungit;

- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse;

- sprijin in baston pe distante mai lungi;

- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara;

- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);

- incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.

Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadductie,timp de 12 saptamani.

Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.

-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

-Brase filetate Knowles

3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURAL

Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste în scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzînd bineînteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.

In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.

1.Hidroterapie

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

-Dusul cu aburi

Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte.

Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj.

La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-20⁰.

Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala.

-Dusul-masaj

Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-40⁰,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute.

Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

-Baia kinetoterapeutica

Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-37⁰Csi mai rar 38⁰.

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Dusul subacval:

Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare decât a apei de baie. El se poate efectua într-o cada cu apa la 35°-38°C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se introduce în apa pe segment sub controlul uneia din mâinile asistentului pâna la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum si masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile.

Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii calde.

2. Termoterapia

-Compresele cu aburi

Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.

Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor.

Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute.

Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

-Impachetarea cu parafina

Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22°.

Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.

-Ungerile cu namol

Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela.

Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.

Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.

3 Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).

2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe care o degaja si modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

5. Undele decimetrice si microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

6. Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.

In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80°).

In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala.

Efectul radiatiilor infrarosii :

Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

4. Masajul medical

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.

Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.

- Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

- durerilor de tip nevralgic;

- durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin încalzirea si înrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.

3. Îndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie în zona masata. Masajul permite înlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

Efecte generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator, influenteaza favorabil starea generala a organismului, îmbunatateste somnul, îndeparteaza oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne în suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ îi corespunde la exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca framântarea: contratimpul, mângaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscarea într-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale în exces din muschi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunatateste activitatea circulatiei sângelui care duce la mutatia elementelor anatomice din întreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

- Tehnica masajului

a)Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.

Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:

- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.

- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara.

In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.

Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei.

Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.

- Kinetoterapia

Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula "non" durerii.

A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice.

Reeducarea flexiei se poate face prin:

1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.

Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei.

2.Prin mobilizari pasive;

Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului.

3.Prin mobilizari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie.

4.Prin miscari active

Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.

Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.

Reeducarea extensiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra.

3.Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.

Reeducarea abductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.

Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.

2. Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.

Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.

3. Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos.

4. Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat.

Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.

Reeducarea adductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior").

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata.

3. Prin miscari autopasive

Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.

4. Prin miscari active

Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent.

Reeducarea rotatiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).

2.Prin miscari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.

3.Prin miscari autopasive

Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta.

Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.

B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita.

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.

1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a) sprijin pe membrul sanatos;

b) carjele se duc in fata;

c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);

d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;

e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.

2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutând bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperând functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

- pedalaj de bicicleta;

- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

- miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe plan ascendent;

- mers pe banda sau pe scara rulanta.

- Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DE COL FEMURAL

4.1. Conditii de spitalizare

Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm³); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm³)

b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

4.3. Supravegherea pacientului

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

Ø temperatura

Ø respiratia

Ø pulsul

Ø tensiunea arteriala

Ø diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

- starea generala:

· varsta

· greutatea

· slabire asociata cu deshidratare

- aparatul respirator

· se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

· se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala

· obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

- aparatul cardio-vascular

· Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

· Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

· Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

· E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- examenele de rutina absolut obligatorii:

· Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

· Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete

· HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

· V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

· Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

· Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

- timp Quick - valori normale = 6-12 secunde

- timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde

· Bilantul electronic

· Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8^o- 38^o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

Acute - mortale

- infectii acute precoce primitive

Precoce - luxatia protezei

Cronice - infectii tardive

- infectii cronice

- osificarile

- proteza dureroasa

- decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.

2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3. Sa se aseptizeze

4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.

6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea

7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului

1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2. Indepartarea vechiului pansament

3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.

4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul

8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

9. Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei.

2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare

3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.

4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta.

5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21 antrenament progresiv

22 incalzire inainte de efortul propriu-zis

23 oprire periodica a efortului pentru recuperare

6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.

11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici

12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.

14. Evitarea traumatismelor

- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

- purtarea echipamentului de protectie adecvat

- prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.

V. PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL I

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

-operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie la dr.F.N

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timpul Howell = 85 secunde

Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

Trombocite = 120000

Transaminaze

TGO = 17 u.i./.l

TGP = 13 u.i./.l

UREE = 10 mg/dl

CREATINA = 0,44 mg/dl

CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

CRP negativ

Imediat dupa operatie:

T.A. = 140/80 mmHg si T = 37^oC

Se administreaza urmatorul tratament:

16.09.2006 Algocalmin 3f

Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

17.09.2006 Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1cp

18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

Diclofenac 1tb

Algocalmin 3f

19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 1tb

Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Ø Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai aeriene respiratorii superioare libere , miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat si participa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea pulsului ( 70puls/min) este normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).

Ø Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza singura , avand un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

Ø Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Ø Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

Ø Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Ø Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

Ø Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Ø Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Ø Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.

Ø Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

Ø Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

Ø Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Ø Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Ø Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

ü Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

ü Nevoia de a dormi si odihni

ü Nevoia de a se imbraca si dezbraca

ü Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata	Problema pacientei	Sursa de dificultate
Nevoia de se misca si a avea o buna postura	-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii	-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor ( fractura de col femural )
Nevoia de a dormi si odihni	-insomnie si oboseala	-surse de ordin fizic si psihic
Nevoia de a se imbraca si dezbraca	-incapacitate de a se imbraca si dezbraca	-surse de ordin fizic
Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.	-dificultate de a urma prescriptiile de igiena	-surse de ordin fizic

PLAN DE INGRIJIRE

NR. CRT.	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUARE
1.	Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii	Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic	Interventii autonome -in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic -i-am asigurat pacientei pozitia antalgica Interventii delegate: Am administrat : -medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac - Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator) - -	Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma administrarii tratamentului.
2.	Insomnie si oboseala	Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si odihnitor.	Interventii autonome -i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare Interventii delegate: -i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.	Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.
3.	Incapacitate de a se imbraca si dezbraca	Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se imbraca si dezbraca fara ajutor.	Interventii autonome si delegate -incurajeaza pacientul -face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii. -supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii	Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.
4.	Dificultate de a urma prescriptiile de igiena	Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor	Activitati autonome si delegate -ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. -ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile	Pacientul este capabil sa se spele singur

Cazul II

Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile.

Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza:

Hemoglobina 11,45%,

Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

Glicemia = 89mg%

Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

Tratamentul postoperator:

9.10.2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

10.10.2006 Oxacilina 2f

Gentamicina 2f

Algocalmin 2f

Diazepam 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

11.10.2006 Diclofenac 1tb/zi

Agocalmin la nevoie

Diazepam 1tb/zi

Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Ø Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pe min. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic 80 pulsatii/min.

Ø Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza singura ,are un orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale preferand fructele si legumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.