Piciorul

Piciorul (generalitati, afectiuni, dinamica mersului, recuperare prin kinetoterapie)
in Kinetoterapia

Mar.02, 2009

GENERALITATI

Piciorul are un rol static si un rol dinamic de aceeasi inportanta find parghia terminala a locomotiei, Hohmann denumea piciorul ”o opera arhitecturala a naturi” intr-adevar structurarea piciorului uman in timpul lungii evolutii filogenetice s-a facut in mod admirabili in vederea asigurarii concomitente a stavbilitatii si mobilitatii, a echilibrului si oscilarii, decelerarii.

Tipurile lezionale ale “macro” trutismelor piciorului sunt cele obisnuite: plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice; pielea, ligamente, muschi, tendoane, articulatii, os, vene si nervi. Aceste leziuni pot lasa secheke immediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu este greu de stabilit.

Piciorul mai prezinta insa frecvent o serie de sindroame sau voli disfunctionale in a caror etiopatogenie “micro” traumatisme joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgii, osteonecrozele, sindromul tibial anterior, etc.

Toate statisticile mondiale ca si ale tarii noastre arata fara nici o indoiala o crestere alarmanta a incidentei traumatismelor.

Traumatismul si “boala posttraumatica” afecteaza toate virstele ca precadere, desigur pentru virstele active. In fruntea cauzelor se plaseaza traumatismele rutiere si cele de munca. Pierdele de zile de manca prin sechele posttraumatice au ajuns pe locul doi in lista cazelor de incapacitate de munca.

Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale si sociale in ceea ce priveste asistenta acestor pacienti.

Au aparut tehnici noi artopedo-chirurgicale ca si metode si metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea functionala a sechelelor lasate de traumatisme.

Sechela posttraumatica are deseori sansa sa se vindece vomplet, iar deficitul functional determinat de ea sa poata fi recuperat total.

Desigut ca obiectivul final vs fi recastigarea capacitatii de munca, sau cel putin capacitatii de selfajutorare, de desfasurare a activitatilor zilnice obisnuite.

Sechela posttraumatica ridica foarte multe aspecte clinice, fiziopatologice si terapeutice. Trebuie deosebite de la inceput cele doua mari tipuri de traumatidme articulare:

Directe: care intereseaza direct structurile articulare (plagi articulare, leziunea capsulo-ligamentara, entorsa si luxatia, fractura capetelor osoase articulare

# directe: consecinta imobiliarii articulare necesitata de lasarea segmentelor la distanta de articulatii (ca in cazul fracturilor diafizre).

De la simpla redoare (dificultate de modalitate dar amplitudinea este relativ mentinuya) pana la semianchiloza, toate gradele de limitare ale miscarii articulare pot fi intalnite ca sechele ale traumatismelor articulare directe si indirecte.

Deficitul de mobilitate articulara poate avea drept cauza sechela lezionala a oricarei structuri anatomice de la piele la os.

Sistematizand insa, se considera ca limitarea mobilitatii articulare poate avea la baza fie o sechela a tesuturilor moi care prin scurtarea fibrelor si aderenta dintre clanurile de alunecre data de edem blocheaza amplitudinea normala de miscare, fie sechela strict articulara (capsulara, osoasa), care realizeaza acelas efect.

Principalele articulatii care instaleaza instabilitati articulare sunt: geninchiul (cel mai important), glezna si mai rar cotul.

DEFINITIA BOLI

Anchiloza articulara (fidroasa sau osoasa) este forma extrema a acelor redori de cauza intraarticulara unind prin pucti fidroase sau osoase extremitatile osoase articulare.

Severitatea unei ridori ca si rezistenta la recuperare, tine bineinteles, de leziunea articulare care a determinat-o dar este si dependenta de articulati. Astfel articulatiile “stranse”, cu spatii articulare mici, ca articulatiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvolta redori stranse si greu reductibile.

ETIOPATOGENIE

Cauzele care ar putea duce la anchiloza gleznei pot fi inpartite in doua mari categori:

# cauze netraumatice
# cauze traumatice

Cauze netruaumatice

Poliartrita reumatoida sau poliartita cronica evolutiva

a) Factorul ereditar

Eate o inflamatie cronica a sinovialei cu un caracter infiltrativ si ploriferativa afectind in special articulatiile mici, deci si cele ale gleznei. Precum o arata si numele, aceasta afectiune articulara evoluiaza in pusee infectioase acute centripete, ducand in timp daca nu reuseste ameliorarea sa printr-un tratament adecvat la deformari si anchiloze arrticulatiilor piciorului deci la anchiloza gleznei.

In cazul anchilozei gleznei de cauza reumatoida putem identifica o presdispozitie familiala in aparitiAa sau mai intai in declansarea poliartritei reomatoide apoi pfin evolutia ei trenanta si prin lipsa unei interventii procuste in stoparea bolii la anchiloza gleznei.

2. Alti factori predispoznti:
o Factori de mediu, dintre care un rol foarte important il hoaca cei infectiosi din randul carora se remarca virusul Epstein, Barr;
o factori endocrini;
o factor imunologic

Sclerodermia

Este boala cronica a tesutului conhunctiv caracterizata atat printr-o obliterare a arterelor mici si a capilarelor cat si prin fibroza sau prin leziuni degenerative care intereseaza pielea si diverse organe.

Printre cele mai afectate zone se numara cea a tegumentelor degetelor, aici avand loc diferite modificari specifice, cum ar fi perderea elasticitati tegumentului, disparitia pliurilor si aderarea de planurile profunde, modificari ce vor duce in ultima instanta la o reducere a posibilitatii de realizare corecta si eficenta a miscarilor degetelor si chiar, in stadii avansate, la ancilozaarea gleznei.

a) Factorul genetic:

Anchilozs gleznei de cauza sclerodermica, se poate identifica; se poate identifica un substrat ereditar dat fiind faptul ca boala in acest caz sclerodermita, il poseda. Astfel cercetari recente arata ca la peste 90-96% din bolmavi si la consanguinii lor se pot intalni malformati cromozomiale.

b) Alti factori determinantii

Boala are o cauza necunoscuta aparand mai frecvent la femei (de tre pana la zece ori mai mult decat la barbati). Alaturi de factorul ereditar in producerea bolii pot fi incriminati:

# factorul toxic;
# factorl nervos;
# factorul imunologic.

Boala artrozica sau reomatismul degenerativ;

Reprezinta o afectare neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizate prin deterioraea si abraziunea cartilajului articular si prin leziuni hipertrofice ale extremitatilor osoase.

In cazul gleznei boala afecteaza cu predilectie interfalangienele distale si proximale putand intrun grad avansat de evolutie, sa determine anchiloza gleznei, tot o afectare a piciorullui (respectiv a articulatiilor metatarsofalangiene) o ducere la hemocromatoza, o artroza de tip metabolic, datorat depunerilor de fier in articulatii.

a) Factorul erditar

Si in cazul gleznei artrozice putem sa desprindem o cauza genetica in masura in care insusi artroza o are la baza aparitiei sale.

b) Alti factori predispozanti

# varsta: artroza gleznei apare la varstele inaintate (50=60 de ani) actionand printr-un fenomen de imbatranire si degenerae a tesutului conjunctiv;
# depasirea limitei de rezistenta mecanica a gleznei prin prestarea dealungul vietii a unor activvitatii neadecvate;
# interventii chirurgicale ortopedice;
# diverse traumatisme anterioare, unele chiar repetate (luxatii, subluxatii, fracturi), care au deteriorat aparatul articular al gleznei.

c) Factori endocrini

In cadrul acestora pot fi inclusi: menopuza, acromegalia, hiperparatiroidismul, boli cudepuneri tisulare anormale de substante, cum snt: hematocromatza, acromatoza, boala Wilson (cu depunere de cristale).

3.1.4. Tot aici putem aminti o serie de afectini care in mod normal nu au o pondere prea ridicata in a da glezna anchilozata, dar prin evolutia lor avansata si prin lipsa unui tratament corespuzator pot duce la acesta antitate.

a) Afectarea osului jextarticular

Aceasta poate fi sediul osteonerozei aseptice care afecteaza in special osul semilunar (Keinbock) si scafoidul (boala Prieser) determinata de fractura care afecteaza in special extremitatea distala a tibei.

b) Afectarea tesuturilor noi

Testul subcutanat al picioruluieste frecvent sediul chisturilor sinovialecare si nodulilor reaumatoizi. O atentie deosebita merita chistelesinoviale care sunt tumefieri rotunde sau ovalare cu origine in articulatiile sau tecile tendoanelor.

c) tenosinovita stenozanta a gleznei

Este o forma wspeciala de tenosinovita extensorilor piciorului. Ea afecand cu predilectie prin inflamatie si ulterior stenozarea tendonului abductorului lung al degetului mare.

Aceasta forma de teno-sinovita este intalnita la unele cazuri de femei dupa sarcina cu o complicatie a acesteia sau la femeiile mormale (30-50de ani) dupa suprasolicitarea gleznei.

Cauze traumatice

In aceasta categorie cauzele care pot produce anchiloza artidculatei gleznei, ce pot fi fibroase sau osoase, intra:

Fracturile extremitatilor osoase ale articulatiilor gleznei (tibia, peroneu)

Fracturi ale oaselor metatarsiene sau chiar ale falangelor.

Anchiloza articulatiei gleznei este forma exerna a redorilor de cauza intrarcticulara unita prin pucti fibroase saau osoase extremiitatiile osoase articulare.

Datorita faptului ca articulatiile gleznei si labei piciorului sunt cu spatii articulare mici desvolta redori stranse si greu reductibile ducand la anchiloza. Acestea se manifesta prin rupturi ale capsulei articulare sau a ligamentelor articulare determinand sechele cu laxitate articulara, compromitand statica si functia articulara acestea necesitand interventia operatorie.

Laxitatea ligamentara duce la uzurra cartilajului articular cu artroza consecutiva sau la o algoneurodistrofie.

Redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handdicap functional de gravitate moderata, care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Deci fracturile gleznei sau ale scoabei tibio-peroniene cuprinde fracturile maleolare.

Mecanismul de producere a acestor fracturi prin piciorul in invesie (supinatie+adductie) sau in enversie (pronatie+adductie).

Clasificarea fracturilor gleznei este urmatoarea:

# fracturile supramaleolare, sunt mai des intalnite intre varstele de 40-60de ani, frecventa fiind anchiloza;
# fracturile bimaleolare, care fac instabila articulatia cu rupere de ligamente, smulgeri osoase sau fractura de maleola, deplasare de capete articulare.Aceste fracturi maleolare dau complocatii cu calusuri vicioase pseudo-artroze, sindromul ischemic Volkmann, redori articulare cu bloarea in pozitie dorso-flexie si artroza posttraumatica;
# fractura piciorului tibial, adica fractura epifizei tibiale interioare;
# fractura monomaleolara cu rupere de ligamente si instagbilitatea piciorului.
# Diastaza tibio-peroniera, adica se produce ruperea ligamentului tibioperonier inferior cu sau fara smulgere osoasa a insertiilor lui.

a) Sechele postarsura

Aceste sechele pot afecta piciorul intr-un gras mai mare, in functie de suprafata de tegument lezata in profunzimea penetrarii plagii.

Intr-un grad mai mai mare de afecdtare se poate ajunge la imposibilitatea de mobilizsare a gleznei, datorita retractiei cicatriceale ce antreneaza deformari si pozitii vicioase ale articulatilor deci la anchiloza gleznei.

O altqa cauza, de o factura ceva mai trgicaa, care poate duce la anchiloza gleznei, este constituita de electrocutare care poate avea si ea mai multe grade de manifestare, in dcele mai multe cazuri, insa, electrocutarea angazeaza in actiunea sa asupra piciorului precoce, grave inversibile.

b) Retracura Vulkmann

Apare direct sau indirect in urma unui traumatism care afecteaza vascularizatia din zona unui muschi, reducand fuctiile acestuia uneori pana la inpotenta totala.

In cazul membrului inferior care este cel mai adesea afectat sunt intersate arterele femurale de obicei dupa o fracura supracondiliana femurului, a artrei tibiale sau dupa o fractura a gambei.

In aceste conditii datorita retracturi musculare ischemice Volkmann si la nivelul piciorului propriu-zis maiscarile sunt aproape inposibil de realizat, ceea ce duce la glezna anchilozanta.

SIMPTOMATOLOGIE

Anchuiloza gleznei determinata de cauze netraumatice

Anchiloza glesnei de cauza reumatoida

a) Istoricul boli

Anchiloza gleznei care are drept cauza poliartrita reumatoida reprezinta de fapt rezultatul ultimului stadiu de evolutie a acestei afectiuni reamotologic, ca o consecinta a agravari simtomelor si manifestarilor sale.

In fuctie de simtomele sale clinice, boala prezinta mai multe stadii de evolutie cum ar fi:

# stadiul prodromal
# stadiul de debut
# stadiul clinic manifest
# stadiul manifest

Stadiul prondromal

Semnele care ne-ar putea sugera posibilitatea aparitiei anchilozei gleznei sunt aproape inexitente. In acesta etapa bolnavul prezinta sastenie, adenamie, inapetenta, scdere ponderala, subfebrilitate si extremitati reci. Apar unele semne care intr-un fel, vestesc graba crearii unei patologii a sistemului ossteoarticularal piciorului: dureri vibratorii articulare si crampe musculare.

Stadiul de debut

Ser poate instala insidios sau acut, mono ssau poliarticular, pe laaga semnele clinice generale pe care le-am anuntat si in stadiul 1 de evolutie, se adauga si celearticulare care neintereseaza cu precdere in urmarirea aparitiei gleznei nchilozante, de asemenea alaturi de simtomele clinice enumerate anterior se aduga si febra. Vom intalni si in acest stadiu dreri articulare, atrofie musculara, tumefiere articulara, mai ales interfalangiene, afectarea articulara,care va trece apoi la trunchii, genunchi si glezna.

Aceastasuferinta articulara este insotita de dureri caracterizate prin itensitati mari si crampe musculare si parestezii. Progrsiv apare limitare miscarilor articulare care vor duceteptat lainpotentafuctionala.

Studiul clinic manifest

Este caracterizat prin aceleas simptome clinice generale pe care le-am enuntat si in prezentarea stadiilor, iar febra devine oscilanta.Apar dureri vii la nivelul articulatiei gleznei, falangelor proximale si interfalangelor. In acest srtadiu apare deja deformari articulare. Inflamatia care se produce in articullatia bio-tarsiana este omua. In aceasta perioada vor avea loc prabusiri ale boltii plantare a piciorului, anchiloze ale articulatiilor coxo-femurale si a celei a genunchiului.

In afara acestor modificari articulare le putem aminti si pe cele extraarticulare cum ar fi aparitia modulilori reomatoizi si a vasculitei, aparand astfel modificari la nivelul pielii. Extremitatile devin atrofiate si degetele subtiate.

Mai apar modificari la nivel cardiac, din cauza modulilor reumatoizi si a vasculitei. Apar modificari la nivel ocular, pleoropulmonar si chiar la nivel renal.

Stadiul clinic avansat

Datorita modificarilor patologice grave ce apar, acest stdiu consstituie perioada in care daca nu s-a incercat nici un tratament de ameliorare a bolli, isi face aparitia amchiloza gleznei. Acext stadiu apare cam dupa 20 ani de evolutie a bolli. Se remarca deasemenea, atrofierea musculaturii piciorului. Din cauza deformatiei articulare se poate ahunge la luxatii si subluxatii care alaturi de celelate elemente simptomatice duc la impotenta functionala, adica la anchiloza gleznei.

b) Anamneza

Prin anamneza se realizeaza primul contact intre bolnav si medic. De accea, importanta ei depaseste simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide si calea cunoasterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social si educational, aspect deosebit de important in alcatuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung).

In cazul znchilozei gleznei, de cauza reumatoida, bolnavul va putea preciza in prima instanta istoria bolii, aratand simptome clinice generale, specifice unuia sau altuia din stadiile de evolutie ale bolli principale – poliartrita reomatica. In mod special se va opri asupra descrierii ultimului stadiu de evolutie, stadiu in care apare de regula si compromiterea aproape totala a piciorului.

Alte elemente constituitive ale anamnezei cu un caracter deosebit, care pot da date semnificative:

# varsta: boala apare la varsta de 20-40 de ani;
# sexul: afectunea apare mai frecvent la femei decat la barbatii;
# Profesiunea: boala apare la cei care lucreaza in medii insallubre in conditii de frig si umiditate;
# Antecedente personale: acestea ne pot informa asupra diverselor infectii sau afectiuni metabolice care au contribuit la aparitia bolii.

Chiar si terapia aplicata la ivirea primelor simptome, terapia specifica de altfel unei boli autoimune ne poate intari ipoteza ca la baza acestei afectiuni a gleznei, sta poliartrita reomatoida.

Cu precadere bolnavul se va opri asupra descrierii ultimului stadiu in care de regula si compromiterea totala a gleznei. Bolnavul acuza dureri articulare cu un caracter vibratoriu, transmitand si faptul vizibil de altfel ca nu mai are posibilitate de realizare si eficienta a miscarilor de mers.

c) Examenul obiectiv

Alaturi de anamneza, examenul obiectiv al glezneii, daca este facut corespunzator, ofera informatii utile si mult6iple restrangand mult din aria diagnosticului diferentiar. In acest sens se poate observa ca poliartrita reomatoida (P.R.) ataca intr-o masura mai mare sau mai micatoate articuulatiile piciorului. Examenul se face in functie de tipul de articulatie sub care sunt organizate oasele piciorului.

Articulatia oaselor tarsiene

Examinarea este facuta cel mai bine in usoara flexie plantara, prinzand articulatia intre degetul mar si index, al examinatorului. Poate arata tumefieri sensibile localizate si deformare articulara. Tumefierea articulatiei este sesizata pe fata dorsala a piciorului si mai putin pe fata plantara datorita structurii retinocolului flexorului, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefierre in “dubla cocoasa” pe tibia distala care este in special bilaterala, acest fapt fiind negativ pentru poliartrita reomatoida.

Articulatia metatarsofalangiana

Examinarea ei este facuta cu degetul mare al examinatorului pe fata dorsala a articulatiei, in timp ce celelalte degete ale examinatorului sprijina articullatia pe fata plantara, arata tumefierea si sensibilitatea localizata a articulatiei respective, rezulta, limitarea miscarilor si deformarea articulara. Aceasta articulatie este cel mai frecvemt afectata puin sinoviale reomatoide in poliartrita reomatoida unde apare tumefiata cu stergerea reliefului anatomic, normal si reducerea miscarii de flexie.

Ulterior prin distrugerea cartilajului articular si instabilitatea articulara se dezvolta sub luxatia plantara a degetelor. Deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forta dealungul acestor articulatii. Subluxatia plantara a degetelor este responsabila de proeminenta capetelor metatarsienelor care caracterizeaza boala.

Articulatiile interfalangiene proximale si distale

Examinarealor este facuta cel mai indicat prin prinderea articulatiei dintre degetul mare si aratatoruli examinatorului cu compresia lui atat in plan dorso-plantar cat si lateral.

Arata, tumefierea localizsta reducerea mobilitatii si deformarea articulara. Tumefierea articulatiilor interfalangiene prin sinoviala este sugerata de aspectul simertic si absecta pliurilor de pe fata distala articulatiei respective, spre deosebire de afectare structurilor poliarticulare (tenosinoviale) care in mod obisnuit este asimetrica.

Sensibilitatea localizata este constant prezenta cand sunt afectate articulatiile interfalangiene fiind mai intensain bolile inflamatorii fata de bolile degenerative.

Reducerea mobilitatii articulare apare fregvent cand articulatiile interfalamngiene sunt afectate de procesul inflamator, deformari ce pot lua aspecte variate.

Anchiloza gleznei de cauza sclerodermica

Se va putea observa ca aspectul degetelor este ceros, rigid, pierzandu-si elasticitatea si diminuarea pliurilor. Tegumentul adera la planurile profunde reducand mobilitatea la nivelul articulatiilor interfalangiene fiind fixate in semiflexie.

Manifestarile articulare se resimt ca artralgii care sunt prezente la peste jumatate din bolnavi, localizarea lor preferentiala este la nivelul articulatiilor mici ala piciorului.

Glezna anchilozanta de cauza artrozica

Boala artrozicain anchiloza gleznei va evolua lent, progresiv, de la formele aproape insesizabile ale afectarii articulatiilor pana a ajunge la ingreunarea si reducera miscarilor pe de o parte din cauza durerii, iar pe de alta parte din cauza distrugerilor de la nivelul articulatiilor mobile( a artilajelor, a extremitatilor osoase) sau datorita depunerilor unor substanta ca apar in urma in urma metabolismului necorespunzator.

Ca simptome avem durerea care este de tip mecanic(apare in timpul miscarilor)si limitarea in ritm a miscarilor va duce in cele din urma la anchiloza gleznei. Acestea sunt alte elemente de baza pe care pacientul le poate observa.

In primul rand putem observa ca din cauza anchilozarii articulatiilor si limitarii miscarilor, degetelor vor avea o poyitie de inflexie sau semiflexie cu caracter permanent.

Flexia, extensia in masura in cae se pot realiya sunt dureroase inregistrandu-se in timpul crepitatilor si racmente. in simtomatologia glesnei putem distinge si alte boli mai putin semnificative ce pot duce la anchilozarea sa, creand disconfort si perturband prin aceast activitate normala a individului.

Ajutarea osului juxtaartucular, afectarea tesuturilor noi, tenosiinovita stenozantam, tenosiinovita piciorului, tenosiinovita flexorilor, valori ale piciorului, tenosiinovita flexorilor degetelor si tenosiinovita degetului cel mare.

Anchiloza gleznei de cauza posttraumatica

Putem observa ca la varsnici putinta aparitiei anchilozei gleznei in urma unui traumatism este mai mare si aceasta din unele motive.

-procesul de reparare locala este mai lent decat la tineri

-posibilitatea aparitiei complicatiei este mai ridicata.

Antecedentele personale au o nare inportanta. Se poate observa ca la uni pacienti poseda in zestrea lor patologica asemenea antecedente care pot fi in mare masura una dintre cauzele anchilozei gleznei. Astfel putem observa o tunefiere a zoni lezate si o deformare a ei.

Mai putem observa gradul de suplete ale pieli si a tesuturilor subiacente, uscaiunea pieli sau din potriva depistarea diverselor modificarii si consistenta a tesuturilormoi, hipoternie musculara, retractiile tendinoase, duritatea cicatricei cheloide.

Anchiloza gleznei in retractura Volkmann

Retractuta ischemica Volkmann poate fi considerata ca o entitate bine definita ale carei manifestari pot fi incluse intr-un spatiu bine definit.

Afectarea cu precadere a membrului inferior, in acest caz glezna deformata are on aspect tipic hiperextensie metatarsofalangiana, proximala si distala, flexia gambei si se caracterizeaza partiala in flectarea glesnei ciciorului.

Uneori nu sunt flectate decat degetele in articulati interfalangiene, articulatia metatarsofalangiana fiind nemodificata. Acest aspect apare atunci cand sint retractati simultan flexori lungi si extensori glesnei.

Severitatea bolii este de grade variabile. Exista o forma usoara in care muschii, nervi revascularizandu-se si revin aproape integral. Forma intensa localizata afecteaza doar musculatura plantara intr-un plan profund determinand fibroza si retractura acestor muschi. Forma grava cu fibroze intense, necroze ale tendoanelor si ale maselor musculare cu devitalizarea lor care aproape cere aproape injustarea.

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIACNOSTICULUI

Cauze traumatice

a) Criteri clinice pentru anchiloza glesnei de cauza reumatoida:

# durerea care are un caracter inflamator intalnita la toate articulatile piciorului;
# sensibilitatea articulara localizata, tumefierea articulatiilor cu disparitiareliefului conjurator;
# limitarea miscarilor articulare pana la anchiloza completa;
# subluxatia plantara a degetelor, din cauza creari instabilitatii articulare aparuta ca efect la distrugerea cartilajului articular;
# deviatia plantara a degetelor;

b) Criterii radiologice:

# eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul tarsului si metatarsului;
# dezaxari ale oaselor si in final cu anchiloza gleznei.

Anchiloza gleznei sclerodermica:

a) Criteri clinice

# tegument rigid, infiltrat cu aspect ceros;
# stergerea pliurilor tegumentului pierzandu-si elasticitatea si aderand la planupile profunde;
# reducerea mobilitatii articulatiilor degetelor, acestea fiind fixate sau in semiflexie.

b) Criterii radiologice

Acest examen nu indica colagenizarea tecilor si a tendoanelor musculare.

c) Examen de laborator: evidentiaza cresterea VSH.

Anchiloza gleznei de cauza artrozica

a) Criteri clinice

In cazul suferintei artrozei a piciorului se poate sesiza o pozitie de flexie sau semiflexie a degetelor, postura ce prezinta un caracter permanent datorat redarii articulare.

Se pot observa observa anumite tormatiuni nodulare in jurul articulatiilor numite noduli artrozici Herberden si noduli artrozici Bouchard.

O alta trasatura caracteristica a piciorului artrozic o reprezinta deviatia fibulara sau a degetelor avand unele o directie, altele alta directie. Obiectiv, se pot constata crepitatii in articulatiile anchilozate datorate neregularitatii suprafetei articulare. marimea de volum a articulatiei piciorului poate fi data de tumefierea partilor moi. Mai putem constata deasemenea:

# cresterea masei osoase;
# deformarea articulatiilor;
# durerea de tip mecanic.

Boala artrozica se caracterizeaza prin absenta semnelor generale (scadere ponderala, greata, inapetenta, anirexie, febra)

b) Criterii radiologice:

-ingustarea spatilor articulare;

-prezenta chisturilor osoase subcondrale:

# osteofitoza marginala;
# osteoporoza periarticulara sau eroziuni marginale in cazul articulatiilor.

Cauze posttraumatice

Anchiloza de cauza postfratura si luxatie:

a) Criteri clinice

La inspectie putem observa o pozitie viciosa a gleznei cu un caracter permanent, o tumefiere si o deformare a zonei lezate, echimozica. Palparea evidentiaza aparitia dureri la atingerea regiunii afectate, constatarea unghiularitatiifracmentelor osoase, tumefierea zonei afectate si temperatura crescuta in regiune.

b) Criterii radiologice

Au o deosebita importanta in precizarea corecta a diagnosticului puyand evidentia in mod exact chiar gradul de afectare a glesnei posttraumatice.

Astfel se vor putea observa raporturile si unghiularitatea din fracmentele osoase, migrarea diverselor fragmentelor osoase.

Anchiloza gleznei din retractura Volkmann.

Criteri clinice:

Prezentate pe larg si simptomatotologic in afectiuni ar fi urmatoarele:

# hiperextensia metatarsofalangiana cu flexie interfalangienei proximale si distale; acest aspect seamana cu glesna din paralizia de nerv radial si fibular.

EVOLUTIA SI PRAGOSTIC

In cazul anchilozei gleznei evolutia si prognisticu vor avea o configuratie strans legata de boala principala de cauza reumatoida care sta la baza acestei stari patologice.

Anchiloza gleznei de cauza poliartritareumatoida se poate situa cam in ultimul stadiu al boli de baza, cand mobilitatea ei este pierduta complet sau aproape complet.

Prognosticulva depinde mult de tratamentul urmat si de programulrecuperarii abordat.

Si glezna anchilozanta de cauza artrozica este rezultatul lungi evolutii a reumatismului degenerativ la acest nivel. Prognasticul vital este favorabil.

Evolutia scheletelor posttraumatice care au dus la anchiloza glesnei au oevolutie si un prognostic variat in functie de tipul lezional intalnit.

In centrul scheletelor postfractura si luxatii evolutia va fi determinata de maimulte aspecte:

# degradul,modul si mediul in care sa produs traumatismul;
# de acordarea primului ajutor si de urmarea corecta si corespunzatoare a tratamentelor si aprogramului recuperator;
# de recidivele pacientului si de zestrea sa genetica.

TRATAMENTUL

Factori terapeutici utilizati,combinati in mod eficient si armonios intr-un program optim de recuperare ,au maniera de a reda cat mai mare masura capacitatea functionala a piciorului.

Principalele obiective terapeutice urmarrite in aplicarea oricarei componente a tratamentului sunt urmatoarele:

# reducerea durerii
# castigarea mobilitatii articulare.

Tratamentul profilatic

Tratamentul profilatic reprezinta asadarperioada de timp in care individul areposibilitatea printr-o igiena adecvata, printr-o utilizare corecta a tratamentului in vederea vindecari precoce a diverselor afectiuni care care ar putea duce la prin complicatiile lor la glezna anchilozanta.

Pentru evitarea aparitiei poliartritei reumatoide afectiunea de baza incriminata in determinarea anchilozei gleznei trebuesc evitate locuintele sau mediile insalubre, umezeala, frigul, iar ifectiile care apar in decursul vieti trebuiesc tratate corect.

In cazul ca totusi poliartrita reumatoida apare, trebuie luate masurile corespunzatoare pentru stoparea boli si evitarea anchilozei. Pentru intampinarea sclerodermiei se vor evita starile de stres, nervozitatea pe o perioada indelungata, intoxicarea cu vinil, hidrocarburi aromatice si uleiuri aromatice.

Tratament curativ

Se refera la aplicarea corecta, adecvata a diverselor metode terapeutice.

Tratamentul ingino-dietetic

Atat inaintea unei afectiuni dar si dupa instalare este necesara impunerea unui regim de viata adecvat afectiuni respective menit prin afectiune sa completeze si mai ales sa nu inpiedice aplicarea celorlalte elemente terapeutice.

Corectia stari psihice a pacientului

Ca de altfel in abordarea tratamentului oricarei afectiuni aceasta are o deosebire importanta si in cazul aparitiei anchilozei gleznei. Bolnavul trebuie convins ca programul recuperator are o deosbita importanta in recastigarea capacitati fuctionale a glesnei. El trebuie castigat ca prietenin intreaga perioada recuperatorie trebuind doar sa-si insusiasca din aceasta pentru intervalul de timp in care va parasi centrul recuperator.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul are drept scopatenuarea procesului inflamator cu mentinerea sau refacerea mobilitati articulare.

Se da:

-antiinflamatoare: infiiltratiicu xilina, hidrortizon, nevocaina;

-antialgiice: aspitina, paracetamol, fenilbutazon;

-medicatie cortizonica: diclofenac, indometacin, piroxicam.

Tratament ortopedic

Este adedptat in remedierea sechelelor postfractura si luxatii care au dus la anchiloza gleznei. In factura falangelor si in fracura metatarsienelor nu are termen de consolidare deficitara si de redorile severe ale articulatiilor.

Cateva principi generale suny semnificative in acest sens sunt:

-imobilizarea sa fie cat mai scurta;

-sa fie suspendata chiar inainte de consolidare completa si mobilizarile sa inceapa imediat, imobilizarea determina foarte repede dezastrul futional pentru degetele care nu sunt absolut necesare, imobilizate. Ele vor fi continu imobilizate activ si nu pasiv.

Tratamentul chirurgical

Acest tip de tratament isi gaseste si el locul in remedierea unora dintre cauzele anchilozei gleznei.

In cazul sechelelor de cauza artrozica se fac operati chirurgicale cu scopul de a remedia sau da o laxitate articulara pentru regenerarea elasticitatii tendoanelor si ligamentelor articulare.

In cazul unor fracturi majore deschise a caror fracmente osoase nu se pot aseza in pozitie normala se face opratie chirulgicala in pozitie normala, se face operatie chirurgicala asezand in pozitie normala oasele inpiedicand formarea calusului vicios ce duce in cele mai multe cazuri la anchiloza gleznei .

Se face interventi chirurgicale asupra tendoanelor pentru mentinerea mobilitati acestora in tecile lor provenina aderentele (mobilizarea activa fiind posibila) pentru revenire atrfiei musculare, pentru mentinerea capacitati musculare.

Tratamentul recuperator balneofiizioterapeutic

Obiective urmarite de tratamentul B.F.T. sunt urmatoarele:

# combaterea dureri
# refacerea echilibrului muscular
# tonifierea musculaturi
# refacerea molitati articulare
# refacerea statici piciorului

Hidroterapia

Prin complexul de fracturi utilizati ce ofera alaturi de celalalte parti componente ale tratamentului o seama de remedi eficiente ajutate in programul de recuperare a anchilozei gleznei se folosesc:

# baile cu plante medicinale la temperatura de 36-37 grade celsius;
# baile kineto la temperatura de 36-37 grade celsius dupa care facem mobilizarea articulatiei (si in cazul anchilozei miscarea o putea face mai usor datorita factorului termic al apei si datorita presiuni hidrostatice a apei);
# dusul subacval
# baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei;
# rengen terapie influentiaza componenta inflamatorie.

Termoterapie

Astlel factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are a supra organismului cum ar fi:

# cresterea hiperamiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie;
# efectdecontraturantside relaxare a musculaturi;
# scaderea vasozitati lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor printr-o crestere a mobilitati;
# efect antialgic;
# cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor.

Crioterapia – recele ca agent fizic terapeutic este folosit in tratarea articulatiei, inflamatia scazand spasmul muscular, in acelas timp aduce o inbunatatire circulatiei locale.

Crioterapia este reprezentata prin punga cu gheata, masaj si pulberizatii cu chelen.

Se fac inpachetari cu parafina care constau in aplicarea cu zona interesata a unor placi de parfina cu o temperatura de 40-50 grade peste carese pune o musama, durata sedintei fiind de 25-30 minute. Pana la racirea placii de parafina, dupa care se indeparteaza, si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresie la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina.

Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sacvine cu hiperemia, deci inbunatatirea circulatiei locale si o data cu ea si cea generala.

Tot ca proceduri termoterapeutice se mai fac:

# inpachetari cu namol cald sau rece; inpachetarile sunt proceduri ce constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 grade celsius pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol, tehnica de aplicare fiind insa diferita.
# compresele calde sunt si ele folosite in tratamentul amchilozei gleznei, temperatura la care se aplica este de 36-43 grade celsius pentru cele calde si 50 grade celsius pentru cele ferbinti.

Factorul este deasemenea folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic.

In apa greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transportator al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapiei. Se folosesc cu bai calde pentru glezna.

Electroterapia

Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric ocupa o deosebita importanta in tratamentul recuperator.

Pentru obtinerea analgeziei, necesare aproape in toate cazulile anchilozei glezneise folosesc:

# curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ a polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei, iar in cazul ionogalvanizarii proprietatiile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic. Astfel, ionogalvanizarile se vor folosi in urmatoarele afectiuni:
# in cicatricele cheloide hipertrofice din arsuri (solutie de tioure in glicerina);
# sclerodermie (sare iodata);
# artroza (fenilbutazona pusa la polul negativ si solicitat de litiu)
# poliartrita reumatoida (citrat de potasiu si sublimat de sodiu)
# curebtul de joasa frecventa, cu o frecventa pana la 100 Hz este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici urmatoarele forme de curent:
# difazat fix, are actiune analgezica, perioada lunga si perioada scurta
# curenti de medie frecventa; sunt curenti sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10000 Hz. Din randul lor se folosesc curenti interferentiali ce au un efect analgetic(80-100 Hz).
# curentii de inalta frecventa

In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnsc si undele deciimetrice, ultrasculte si ultravioletele doza eritem.

Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera posibilitatea obtinerea efectelor de excitarea musculaturii, efect hiperemiat si decontracturant.

Magnetodiafluxul are o serie de efct benefice cum ar fi: acelereaza cicatrizarea diverselor plagi, grabeste vindecarea tesutilui de neofocnatie cutanata, previne si reduce cicatricele cheloide, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite.

TEHNICA MASAJULUI IN ANCHILOZA GLEZNEI

Efectele fiziologice ale masajului a supra elementelor aparatului locotor.

Masajul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor; muschi, tendoane, fascici si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesutul moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului.

Prin masajul musculaturi scheletice influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se priduc diferite fenomene fizice sau chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre.

Pri actiunea mecanica a manevrelor de masaj executate staruitor si intr-un ritm viu putem inbunatati proprietatile fuctionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea, conductibilitatea si contractibilitatea lor.

Prin tensiuni si destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea muschiulor, una din cele mai importante proprietati ale lor.

Prin manevre usoare, executate intr-un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sau obositi.

Prin manevre de presiune si stoarcere, activam circulatia in vene si capilare, vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica.

Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa.
Masajul are influenta evidenta asupra muschilor atrofici si atomi, contracturanti sau traumatizati.

Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa practic odata cu masarea muschilor. Se folosesc in deoseb manevre cu efect circulator (neteziri si frictiuni vibrate ) si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama.

Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni sau tulburari. Aceste insertii se maseaza cu bagare de seama, prin manevre blande dar insistente.

Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are o importanta ca si masajul muschilor, iar uneori mai mare. De aceest lucru ne dam seama cand la nivelul lor de produc tulburari traumatice inflamati si alte procese de atrofie si degenerescent, care necesita o atentie si un tratament de lunga durata.

Masajul articulatiilor necesita o tehnica adaptata la o forma si stuctura definita a lor. Masajul actioneaza si la nutritie in tesutul arliculatiei (piele, tesut conjuctiv, case, nervi, tendoane, muschi) la intretinerea supletei si rezistentei, conditi indispensabile pentru o buna fuctionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular, aplicat direct pe caosula articulara si pe ligamentele care o insotesc in exerior, se resipt si asupra membranei sinoviale care o captuseste, pe partea sa interna.

Masajul si activarea circulatia in musculatura si tesuturile din jur si de deasupra atriculatiei, contribuie la resorbtia sau inpregnarea

in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsa in cavitatea capilara.

Prin masaj si gimnastica medicala articulara se previn si se combat adeverentele,retractile cicatricile vicioase depozitate ,patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare (traumatizme ,reumatizme ,arterite si artroze )care limiteaza miscarile normale.

Oasele beneficiaza de efecte circulatori si trofice ale masajului numai in mod indiret ,prin intermediul tesuturilor noi pe care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara si nervoasa.

Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale.In acelasi fel se pot explica si influentele masajului periostal asupra circulatiei singelui si asupra nutritiei din interiorul osului.

Descrierea anatomica a regiunii:

Scheletul gambei este alcatuit din:

# tibie;
# peroneu sau fibula.

Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii:

# peroniero-tibiala;
# tibio-tarsiana ; inpreuna cu toate partile moi care le inconjoara.

Scheletul piciorului propiu-zis este alcatuit din trei segmente:

# tars;
# metatars;
# falange.

Muschi gambei se inpart in trei grupe:

# ventrali;
# laterali;
# posteriori.

din grupul ventral fac parte:

# muschiul tibial anterior;
# muschiul extensor lung al degetului mare;
# muschiul extensor

din grupul lateral fac parte:

# lungul peronier
# scurtul peronier.

grupul posterior cuprinde:

# lungul flexor comun al degetelor:
# tibialul posterior;
# tricepsul;
# gemenul medial;
# gemenul lateral;
# muschiul trohlear.

Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara.

Pe fata dorsala se gasesc muschii interosos.

Pe fata plantara muschii se inpart trei grupe:

# grupul medial: muschiul abductor;

muschiul adductor;

# muschiul flecsor scurt al degetului mic grupul extern: muschiul adductor:
# muschiul flexor scurt al degetului mic grupul mijlociu: muschiul interosos

muschiul flexor al degetelor doi-cinci

Insertia membrului inferior

Nervii membrului inferior sunt:

# nervul femural;
# nervul tibial.

Nervul sciatic este un nerv cu urmatoarele ramuri colaterale care inerveaza muschii; bicepsul femural, croitorul, semitendinosul, semimembranosul, abductorul mare.

Nervul tibial inerveaza urmatorii muschii: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, popliteul, tibialul posterior, peronierul lung si scurt, muschiul pedios, muschii interosos, muschii lombricali.

Vasularizatia membrului inferior

Gamba este irigata de doua artere tibiale: anterioara si posterioara. Artera tibiala anterioara iriga gamba, piciorul ( fata dorsala ) si degetele, iar artera tibiala posterioara iriga fata plantara si degetele.

Membrul inferior are doua artere venoase:

# doua superficiale;
# una profunda.

Arterele superficiale cele mai inportante sunt:

# vena scafoidan mica care urca pe gamba si se varsa in cea poplite;
# vena safena mare care urca coapsa si se varsa in vena femurala.

Tehnica masajului la gamba, glezna si piciorul propiu-zis

Se aseaza bolnavul in pozitie ventrala (cu fata in jos ); se incepe cu neteziri cu ambele palme pe muschii gambei posterioare, pe fata plantara facem netezirea pieptene deruland pumnul de la radacina catre varf; se face netezirea tendonului lui Ahile intre police si cele patru degete intre muschii gambei. Apoi facem framantarea cu o mana, cu doua maini pe muschii gambei posterioare, pe bureletul plantar pe muschii tenari si hipotenari facand comprimari si relaxari intre police si celalalte patru degete, cu o mana.

Tot ca forma a framantarii se executa geluirea, pe care o facem de o parte si de alta a tendonului lui Ahile pana la muschii gemeni, pe aponevroza plantara pornind de la buretele plantar pana la calcaneu. Ca manevra de incalzire a regiuni se face mangaluirea pe glezna.

Cea mai importanta manevra in articulatia gleznei si piciorului propriu-zis este frictiunea care se executa asfel; tinand mana , deget peste deget frictionam deoparte si de alta a tendonului lui Ahile apoi in jurul maleolei interne si externe dupa ce in prealabil am facut netezirea cu cele doua police pornind de la calcaneu si inconjurand maleola. In aponevroza plantara facem frictiunea cu cotul degetului, foarte penetrant atat pentru tonifierea musculaturii plantare cat si pentru tonifierea tendoanelor aponevrozei, deoarece o boala des intalnita inca din copilarie este platfusul ( caderea boltii plantare).

Se face tapotamentul pe muschii gambei posteriori cu toate formele (cu partea cubitala a degetelor, caus si cu pumnul); iar pe partea plantara se face tapotamentul cu partea cubitala si cu pumnul cu o singura mana, iar cu cealalta mana tinem contra priza ridicand putin piciorul.

Vibratia se executa cu palma intreaga atat pe muschii gambieri posteriori cat si pe partea plantara.

Netezirea de incheiere se face la sfarsitul tuturor manevrelor dupa care se intoarce bolnavul cu fata in sus si se executa masajul pe partea anterioara a gambei si piciorului propiu-zis, se face mai intai pe piciorul care este pe partea opusa noua. Pe partea anterioara se incepe cu netezirea cu ambele palme pornind de la glezna catre genunchi cu o mana pe muschiiperonieri, iar cu cealalta pe gambierul anterior. Pe partea dorsala a piciorului facem netezirea cu palma avand degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte pornind de la varful degetelor bolnavului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei pornind cu cele doua police de la mijlocul articulatiei dupa care ocolim cele doua maleole interna si externa.

Ca manevra de incalzire executam framantarea cu o mana pe muschii peronieri si gambierul posterior, iar pe partea dorsala al labei piciorului; ca forma de framantare facem geluirea pentru muschi interososi cu degetele departate pentru fiecare metatarsiana.

Frictiunea este cea mai importanta manevra a acestei regiuni, o facem in articulatia glesnei tinand contra priza cu o mana pe calcaneu, iar cu cealalta mana pornim de la mijlocul articulatiei, deget peste deget si ocolind fiecare din maleole in parte, putand trece chiar la calcaneu executand frictiuni deoparte si de alta a calcaneului. se mai fac frictiuni cu degetele departate la oasele metatarsiene si fructuri ale articulatiei interfalangiene tinand un deget deasupra si unul dedesuptul articulatiei. Dupa ce se executa de mai multe ori frictiunea, se face vibratia cu palma intreaga pornind de la varful degetelor pana la gamba anterioara aproape de genunchi.

Dupa toate aceste manevre de masaj urmeaza netezirea de incheiere cu toate formele ei.

kinetoterapia

Kinetoterapia este de trei feluri: pasiva, activa, activa cu rezistenta.

In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati.

Miscarile pasive.

Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta mana pe toate degetele si facem flexia plantara sau extensia, apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, se face pronatia, supinatia si circumdutia.

Mai putem face elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia siaaductia intre degete. Apoi se fac miscarile posibile la glezna, cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a tibiei si peroneului, iar cu cealalta mana pe oasele tarsiene si facem flexia dorsala pe gamba labei piciorului, apoi flexiaplantara (sau extensia), flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia sicircunductia.

Miscarile active

Sunt aceleasi miscari ca si cele pasivecu deosebirea ca miscarile le executa bolnavul, iar maseorul le dicteaza.

Miscarile active cu rezistenta

Aceste miscari sunt urmatoarele: flexia plantara, flexia dorsala, flexia laterala stanga si dreapta.

Miscarile cu incarcare de greutati se fac cand glezna este semianchilozanta sau in paralizie spastice cand piciorul ramane in flexie dorsala spastica.

Exercitiile C.F.M.

+ Se fac: exercitii de flexie a degetelor, urmate de relaxare;
+ exercitii de extensie a degetelor, urmate de relaxare
+ exercitii de flexie a piciorului;
+ exercitii de extensie a piciorului
+ exercitii de circumductie;
+ exercitii cu bicicleta ergometrica cu laba piciorului fixata pe pedala
+ exercitii de polikineto-recuperare;
+ exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta;
+ exercitii de abductie a piciorului;
+ exercitii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului;
+ exercitii de apucare a unui prosop intins sub picioare pe o suprafata neteda;
+ exercitii de ridicare pe varfurile picioarelor alternativ;
+ exercitii de mers pe varfuri inainte si inapoi;
+ exercitii de mers pe calcaie inainte;
+ exercitii de mers incrucisat;
+ exercitii de mers pe loc intre doua bare paralele.

CURA BALNEARA

Pentru cura balneara in Romania exista statiuni ca: Amara, Bazna (Sibiu), Baile Felix, Baile Govora, Baile Herculane, Baile 1 Mai, Borsec, Calimanesti, Caciulata, Eforie Nord, Eforie Sud, Neptun, Mangalia, Moneasa, Pucioasa, Slanic Moldova, Slanic Prahova, Sovata, Techerghiol.

sursa: topmasaj.ro