Secretele lumilor Astrale blog.

112 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009
Gonartroza este cea mai frecventå cauzå a
durerii de genunchi dupå vârsta de 50 de ani, iar
patologia femuro-patelarå se întâlne¿te mai
frecvent la femeile tinere.
Progresele imagisticii medicale: scintigrafia, CT,
¿i mai ales RMN permit elucidarea cazurilor obscure.
DIAGNOSTIC
Examenul clinic
Interogåm pacientul asupra semnelor func¡ionale
¿i examinåm genunchiul.
Sediul durerii poate fi anterior (patologie rotulianå),
medial sau lateral, rareori posterior. Este difuzå în artrite.
Durerea poate avea un ritm mecanic, apare la
mi¿care ¿i dispare la repaus sau un ritm inflamator
permanent, pu¡in reduså de repaus, crescând în a
2-a parte a nop¡ii.
Circumstan¡ele în care survine durerea: la mers,
teren plat sau accidentat, urcatul sau coborâtul
scårilor, ghemuit, trecerea de la pozi¡ia ¿ezut la
ortostatism, conducerea auto.
Întrebåm pacientul dacå observå tumefierea
articula¡iei, tendin¡a de a cådea, senza¡ia de
3 REFERATE GENERALE
GENUNCHIUL DUREROS – DIAGNOSTIC
CLINIC ªI PARACLINIC (PARTEA I)
Painful knee – clinical and paraclinical diagnosis
(Part I)
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga1, Prof. Dr. Mihai Nicolescu2,
Asist. Univ. Dr. Liviu Ojoga2, Prof. Dr. Adriana Sarah Nica1,
Dr. Rezident Veronica Gusi¡å1
1Catedra Recuperare Medicalå, UMF „Carol Davila“, Bucure¿ti
2Catedra Ortopedie, UMF „Carol Davila“, Bucure¿ti
REZUMAT
Dintre pacien¡ii cu suferin¡e ale aparatului locomotor care se prezintå la medicul generalist, recuperator,
reumatolog sau ortoped circa 4 din 10 acuzå o durere de genunchi. Spre ce diagnostic ne orientåm, ce
examene solicitåm, ce tratament recomandåm?
Sunt prezentate tablouri clinice, ¿i nu entitå¡i nosologice, care råspund mai bine exerci¡iului cotidian al
practicianului. Se insistå asupra afec¡iunilor mai frecvente dar ¿i asupra unor leziuni ce trec neobservate. Au
fost excluse leziunile posttraumatice ¿i ale copilului.
Cuvinte cheie: genunchi dureros, diagnostic pozitiv, paraclinic, sindroame anatomo-clinice.
ABSTRACT
Among the pacients with locomotory problems, who are coming to the generalist, orthopaedist, reumatology or
rehabilitation department, almost 4 out of 10 have a pain in the knee region. What is our clinical diagnosis, what
paraclinical exams are we asking and what treatment do we recommend?
In this article we have presented the clinical situations that respond better to the daily exercise of the
practician. We have insisted on the most frequent pathology encountered but also on rare lesions that are
unexpected. We have excluded the posttraumatical lesions and the paediatrical pathology.
Key words: painful knee, positive diagnosis, paraclinical exams, anatomo-clinical sindroms.
Adreså de coresponden¡å:
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga, Facultatea de Medicinå ¿i Farmacie „Carol Davila“, Bd. Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucure¿ti
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009 113
instabilitate (la coborârea scårilor), blocajul în
extensie sau pseudoblocajul înso¡it de durere
(patologie rotulianå). Instabilitatea se datoreazå
trecerii unui fragment meniscal între condil ¿i
platoul tibial înso¡ite de durere.
Antecedentele heredo-colaterale (gonartroza,
coxartroza) sau personale (traumatisme, sporturi
sau meserii cu suprasolicitarea genunchiului) ne
pot orienta diagnosticul.
Examenul obiectiv al genunchiului
Axul global al membrului inferior se apreciazå
în ortostatism în plan frontal, sagital ¿i orizontal:
genu varum (O beine), valgum (X beine), pot exista
varia¡ii ale axei gambei ¿i ale pozi¡iei rotulei
(„strabism“ convergent sau divergent al rotulelor).
În plan sagital se poate constata un genu recurvatum
sau flexum.
Pot fi prezente semnele inflamatorii: cåldura
localå, congestia, tumefierea genunchiului (globalå
sau localizatå anterior ca în bursita prerotulianå,
a labei de gâscå, sau posterior în chistul
popliteu Baker).
Se eviden¡iazå un epansament articular (hidrartroza,
hemartroza) prin cåutarea „¿ocului rotulian“,
sau o îngro¿are globalå a sinovialei la nivelul fundului
de sac subcvadricipital, posterior sau latero
rotulian.
Explorarea compartimentului femuro-tibial
Palpatoriu decelåm durere la nivelul interliniului,
epifizelor ¿i la manevrele meniscale:
– Resortul meniscului medial (se datoreazå
trecerii meniscului între condil ¿i platou) –
apare la extensia genunchiului plecând de
la pozi¡ia de flexie asociatå cu o mi¿care in
varus a gambei (manevra Mac Murray) sau
cu rota¡ie internå. Durerea meniscalå provocatå
prin compresia meniscului pe genunchiul
semiflectat ce se accentueazå la
mi¿cårile de flexie-extensie (test Cooper).
– Semnul Oudard (strigatul meniscului): se
comprimå interliniul preligamentar cu policele
iar cu mâna opuså se face o extensie
bruscå a gambei pe coapså. Meniscul este
impins de condilul femural ¿i strivit între
acesta ¿i police.
– Semnul Appley: pacientul în decubit ventral
cu gamba în flexie la 90 de grade se imprimå o
mi¿care de torsiune ¿i presiune axialå a gambei
în timp ce policele opus comprimå spa¡iul
articular retroligamentar. Apari¡ia durerii este
caracteristicå rupturii cornului posterior.
Pacientul se poate prezenta uneori cu genunchiul
„blocat“, pozi¡ie tipicå pentru o leziune meniscalå
în care asociazå o limitare a ultimelor grade
de extensie cu durere importantå localizatå anterolateral
sau antero-medial la tentative de extensie
for¡atå.
Explorarea rotulei ¿i a compartimentului
femuro-patelar
Se cautå durerea la palparea fa¡etelor rotuliene
(prin subluxarea sa lateralå), prin percu¡ia în
diverse grade de flexie a genunchiului ¿i prin mobilizarea
sa vertical ¿i transversal pe trohleea femuralå
cu genunchiul în extensie (semnul rindelei).
Poate apårea o crepita¡ie, senza¡ia de acrosaj
ce determinå pacientului un disconfort, teamå sau
chiar durere vie.
Stabilitatea articularå se apreciazå în diverse
planuri.
Laxitatea în plan frontal se datoreazå în principal
leziunii ligamentelor colaterale. Genunchiul
în recurvat se fixeazå cu mâna stângå ¿i se imprimå
gambei mi¿cåri de var ¿i valg for¡at comparative.
Mi¿cårile sunt mai ample când sunt lezate ligamentele
colaterale. Prezen¡a unei leziuni a pivotului
central (ligamentele încruci¿ate) ¿i a capsulei posterioare
cre¿te amplitudinea deplasårii.
Laxitatea în plan sagital
Ruptura ligamentului încruci¿at antero-extern
(LIAE), mai frecventå decât ruptura ligamentului
posterior, se obiectiveazå în principal prin testul
Lachmann-Trillat: femurul este prins cu mâna
stângå deasupra genunchiului flectat la 15 grade.
Cålcâiul råmâne pe masa de examinare. Mâna
dreaptå apucå gamba la nivelul tuberozitå¡ii tibiale
anterioare ¿i imprimå acesteia o mi¿care bruscå ¿i
fermå spre anterior. Dupå o deplasare scurtå care
tensioneazå ligamentul anterior (LIAE); când
acesta este integru, examinatorul ¿i pacientul au
senza¡ia unei opriri bru¿te (arret dur). Amploarea
cursei ¿i senza¡ia palpatorie este identicå la genunchiul
sånåtos. O curså mai lungå (comparativå
cu partea sånåtoaså) ¿i o oprire elasticå (arret mou)
indicå o leziune a LIAE. Manevra inverså evocå
o leziune a ligamentului încruci¿at posterior.
Semnul sertarului evocå leziunea ligamentelor
încruci¿ate dar cu genunchiul flectat la 90 de grade.
Specificitatea sa este de 56% (fa¡å de 82%) pentru
testul Lachmann). Examinatorul stå în fa¡a pacientului
¿i apucå gamba cu ambele mâini din
posterior iar policele se aplicå pe condilii femurali
de o parte ¿i de alta a rotulei. Se trage gamba brusc
anterior. Comparativ cu genunchiul sånåtos, cursa
114 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009
gambei este mai amplå. Manevra inverså se aplicå
ligamentului încruci¿at posterior.
La sfâr¿itul examenului clinic putem opta, de
obicei, pentru o durere articularå sau periarticularå,
un genunchi de „tip mechanic“ sau „inflamator“.
Ne orientåm pentru unul din cele patru sindroame
anatomoclinice: femuro-patelar, femuro-tibial,
meniscal, sinovial (tablou).
Sindroame anatomo-clinice
Femuro-tibial:
– durere medialå sau lateralå la mers;
– durere provocatå la presiune pe interliniu
sau epifize;
– hidartroza de tip mecanic.
Femuro-patelar:
– durere anterioarå la urcarea sau coborârea
scårilor;
– instabilitate rotulianå transversalå;
– pseudoblocaj rotulian;
– durere rotulianå, semnul rindelei, percu¡ie;
– hidartroza de tip mecanic.
Ligamentar:
– instabilitate;
– laxitate în plan frontal (colaterale) sau sagital
(încruci¿ate).
Sinovial:
– durere difuzå;
– fenomene inflamatorii;
– tumefac¡ie (sinovitå ¿i revårsat articular);
– hidartrozå de tip inflamator (peste 2000
elem/mm3).
Probe biologice
În sindroamele de tip mecanic se recolteazå
VSH, HLG.
Când suspectåm sindrom de tip inflamator: ac
uric, CPR.
Pentru reumatismul inflamator HLA B27, Factor
Reumatoid, Waller Rose, Anticorpi anti CCP (proteinå
citric citrulinatå).
Examinarea lichidului din punc¡ie (are ¿i efect
antalgic). Recoltarea se face în condi¡ii perfecte
de asepsie în eprubete sterile pe heparinå sau citrat.
Ne orienteazå spre epansamentul „mechanic“ sau
inflamator. Se solicitå citologia cu numåråtoarea
elementelor, examenul bacteriologic, prezen¡a
microcristalelor (urat de Na, pirofosfat de Ca).
Lichidul mecanic are aspect transparent, vâscos
¿i filant ¿i con¡ine sub 2000 de elemente, cu mai
pu¡in de 50% polinucleare neutrofile.
Lichidul inflamator este fluid, louche sau tulbure,
celulele depå¿esc 2000 de elemente. Lichidul
purulent (15.000 elem/mm3) indicå diagnosticul
de artritå septicå.
Examenul radiologic
Cuprinde radiografii ale ambilor genunchi în
extensie ¿i ortostatism de fa¡å.
O radiografie (Schuss) de fa¡å cu genunchii flecta¡i
la 30 de grade iar raza paralelå cu platoul tibial: la
persoanele peste 40 ani, solicitårile sunt mai intense
în flexie (¿i reducerea înål¡imii cartilajului).
Radiografia de profil în încårcare comparativ.
Radiografia axialå de rotulå în flexie de 30 de
grade ¿i 60 de grade când suspectåm o incongruen¡
å femuro-patelarå. O inciden¡å axialå de rotulå
în flexie de 30 de grade cu gamba în rota¡ie externå
pentru o instabilitate rotulianå.
Alte examene:
RMN, are o mare fiabilitate, este neinvazivå.
Vizualizeazå toate elementele nescheletice: meniscurile,
starea cartilajului articular (inclusive condromalacia),
ligamentele ¿i tendoanele periarticulare.
Poate face diagnosticul precoce al necrozei
osoase, fracturå de stres a platoului tibial, leziunile
algoneurodistrofice la nivelul epifizelor.
CT este utilizat în evaluarea instabilitå¡ii rotuliene,
bascula rotulei în primele grade de flexie
a genunchiului, vicii de torsiune ale tibiei ¿i måsurarea
distan¡ei între tuberozitatea tibialå anterioarå
¿i gâtul trohleei femurale (TA-GT).
ECHOGRAFIA depisteazå chistul popliteu,
tendinitele, unele leziuni ligamentare, meniscale
¿i ale tendoanelor periarticulare, condromatoza
sinovialå, sinovite.
SCINTIGRAFIA OSOASÅ (sau tomografia
SPECT – single photon computed tomography)
poate obiectiva o suspiciune de necrozå osoaså
(osteocondrita disecantå Konig), fractura de stress,
tumori epifizare, algoneurodistrofia. Scintigrafia
cu dublu trasor (technetiu pirofosfat ¿i leucocite
marcate) are o mare specificitate în diagnosticul
osteomielitei epifizare. Este o metodå invazivå.
ARTROSCOPIA constituie cel mai important
mijloc diagnostic ¿i terapeutic în patologia genunchiului.
Din cauza complexitå¡ii sale, va fi tratatå
separat.
Diagnosticul diferen¡ial al genunchiului dureros
Dupå selectarea semnelor obiective men¡ionate
se poate concluziona cå durerea apar¡ine articula-
¡iei genunchiului. Se eliminå câteva a¿a-numite
„false dureri secundare“:
– Durerea din coxartrozå, iradiatå frecvent pe
marginea medialå a genunchiului: ¿oldul
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009 115
este dureros, are mobilitatea limitatå (ini¡ial
numai rota¡ie internå).
– Nevralgia cruralå în formå sa „suspendatå“:
reflexul rotulian este abolit, hipoestezie, deficit
func¡ional al cvadricepsului sau/¿i psoasului.
– Se cautå o suferin¡å vascularå ca: stenoza arterei
poplitee, sau unele flebite ale gambei ce se pot
înso¡i chiar de hidartroza de genunchi.
Diagnosticul etiologic
Dupå examenul clinic, radiografic ¿i de laborator,
putem stabili dacå ne aflåm în fa¡a unui
genunchi de tip „mecanic“ (de departe cel mai
frecvent) sau inflamator. Ra¡ionamentul va urma
etapele unui a¿a numit „arbore decizional“ al diagnosticului
genunchiului dureros. Astfel:
Genunchiul dureros:
– sediu articular-mecanic (femuro-patelar,
femuro-tibial sau epifizar);
– inflamator (acut, cronic);
– sediu juxtaarticular (tendinopatie, bursitå,
osteitå, tumorå).
În situa¡ia patologiei mecanice în func¡ie de
localizare putem opta pentru investiga¡ii suplimentare,
astfel:
Patologie femuro-patelarå (FP):
– Rx pozitivå: artrozå FP, displazie P, subluxare
P;
– Rx negative: sindrom rotulian (durere anterioarå
de genunchi, condromalacie) tratament
simptomatic.
Patologie femuro-tibialå (FT) sau epifizarå:
– Rx pozitivå: artrozå, condrocalcinozå, osteonecrozå;
– Rx negatvå: meniscalå – RMN, artroscopie.
Epifizarå – scintigrafia, RMN.
Sinovialå – RMN, artroscopie.
Vârsta ¿i sexul pacientului sunt al¡i factori de
direc¡ionare a diagnosticului astfel:
Adultul tânår (în ordine descrescândå a inciden¡
ei):
– afec¡iunile femuro-patelare (fete mai frecvent);
– leziunile meniscale (mai frecvent bårba¡ii);
– osteocondrita disecantå (Konig), apofizita
tibialå;
– artrita reumatismalå, infec¡ioaså;
– sinovite nespecifice, vilonodularå, pigmentarå;
– plica sinovialå (rarå).
Vârstnic:
– artroza globalå (mai frecventå la femei);
– artrita cu microcristale (ac uric, fosfa¡i);
– necroza condilului femoral medial;
– artrita reumatismalå, septicå;
– fractura de stres.
Un tablou sinoptic al principalelor afec¡iuni în
func¡ie de sindroamele anatomoclinice aratå astfel:
S. femuro-tibial ¿i epifizar: artrozå, osteocondritå,
necrozå, tumori.
S. femuro-patelar: artrozå, instabilitatea rotulianå,
durerea anterioarå a genunchiului.
S. meniscal: ruptura meniscului, degenerescen¡
e, chist meniscal, discoid.
S. sinovial: infec¡ie (banalå, nespecificå, TBC),
reumatism inflamator, sinovita cu microcristale,
sinovitå vilonodularå, pigmentarå.
Diagnosticul diferen¡ial
Dupå trecerea în revistå a informa¡iilor clinice
¿i de laborator vom elimina câteva posibile afec-
¡iuni ce se pot constitui în capcane de diagnostic:
– Durerea iradiatå pe marginea medialå a genunchiului
din coxartrozå ipsilateralå. Genunchiul
este normal, ¿oldul este dureros sau
prezintå o limitare a mobilitå¡ii.
– Nevralgia cruralå (formå suspendatå) poate
fi înso¡itå de diminuarea sau abolirea reflexului
rotulian ¿i un deficit motor al cvadricepsului
¿i psoasului.
– O stenozå a arterei poplitee sau patologie
venoaså (flebita gambei) poate determina
hidartroza reac¡ionalå.
Diagnosticul etiologic
Dupå ce am stabilit cå avem de a face cu un
genunchi mecanic (cel mai frecvent) sau inflamator,
de obicei radiografia standard ¿i probele
biologice ne orienteazå spre diagnosticul etiologic.
Când examenul radiologic nu este contributiv,
apelåm la alte examene în func¡ie de orientarea
clinicå.
Vom avea în vedere principalele cauze ale genunchiului
dureros în func¡ie de localizare (rotulå,
epifize), vârstå ¿i sex.
În ultimii ani, no¡iunea de „cauzå“ a fost înlocuitå
cu „factori de risc“, artroza fiind adesea multifactorialå.
Ace¿tia pot ¡ine de surmenajul articular
(suprasolicitare, obosealå) determinat de unele
sporturi de competi¡ie, activitå¡i profesionale de
for¡å ce solicitå membrele inferioare. Un alt factor
important este ereditatea, responsabilå de displazia
femuro-patelarå, incriminatå în artrozele bilaterale,
cu debut înainte de 45-50 de ani, ce poate fi precedatå
de condropatie precoce localizatå pe ambele
116 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009
versante (durerea anterioarå de genunchi la fetele
între 20-30 de ani). Mai sunt incrimina¡i ca factori
de risc: tulburårile de staticå ¿i dinamicå (inegalitatea
membrelor inferioare, anchiloza articula-
¡iilor învecinate, amputa¡iile). Excesul ponderal
este un factor favorizant major al gonartrozei.
Afec¡iunile de tip mecanic, cu caracter degenerativ:
– gonartrozå = artrozå femuro-tibialå = artrozå
femuro-patelarå;
– luxa¡ia rotulei, instabilitatea, sindromul
dureros anterior;
– leziunile meniscale degenerative, chistul de
menisc, menisc discoid, plica sinovialå;
– chistul popliteu.
Afec¡iunile osoase epifizare:
– osteocondrita disecantå;
– necroza osoaså a condilului;
– fractura de stress;
BIBLIOGRAFIE
1. Blackburn T, Craig E – Knee anatomy: a brif review. Phys Ther
60:1556, 1980
2. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC – The science of
anterior cruciate ligament rehabilitation. Clinical Orthopaedics and
Related Research 2002, 402:9-20.
3. Boyd CR, Eakin C, Matheson GO – Infrapatellar plica as a cause
of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport Medicine, 2005,
– algoneurodistrofia;
– tumori.
Afec¡iunile neinflamatorii ale sinovialei:
– sinovita vilonodularå;
– osteocondromatoza;
– tumori;
– artropatia hemofilicå, nervoaså;
– hemartroza secundarå.
Afec¡iunile inflamatorii ale genunchiului:
– artrite infec¡ioase;
– artrite septice (TBC, parazitoze);
– artrita reac¡ionalå;
– artrita cu microcristale.
Alte afec¡iuni:
– tendinopatii: cvadricipital, rotulian, labå de
gâscå;
– higroma, boala Hoffa;
– afec¡iunile articula¡iei peroneo-tibiale superioare.
30:98-102.
4. Fulkerson J – Diagnosis and treatment of pacients with
patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 2002,
30:447-456.
5. Sims WF, Jacobson K – The posteromedial corner of the knee.
American Journal of Sports Medicine, 2004, 32:337-345.