Fracturile rotulei

Fracturile rotulei


Anatomie si biomecanica
• os sesamoid creste eficienta aparatului extensor
• varful este extraarticular
• rolul stabilizator al elementelor fibroase (aripioarele rotuliene si tendoanele patelar si cvadricipital)

Etiopatogenie
• mecanism direct:
- cadere cu impact la nivelul genunchiului
- mecanismul tabloului de bord
• mecanism indirect:
- smulgeri
- fracturi ale corpului

Anatomie patologica
• interpozitia elementelor fibroase
• traiect orizontal/ vertical
• sunt in general fracturi articulare!
• deschiderea fracturii inseamna deschiderea articulatiei!

Clasificare
• dupa afectarea cartilajului:
- intraarticulare
- extraarticulare
• dupa traiect:
- simple/ cominutive
- verticale/ orizontale/ in plan frontal/ osteocartilaginoase
- ale bazei/ corpului/ virfului

Simptomatologie
• tumefactie, echimoze
• solut ie de continuitate, crepitatii osoase
• ineficienta extensiei genunchiului

Explorare imagistica
• radiografie AP si LL
• tomografie computerizata, RMN, artroscopie

Diagnostic
• diagnostic pozitiv
• diagnostic diferential
- contuzii, luxatii, entorse genunchi
- alte leziuni ale aparatului extensor
- fracturi ale femurului distal si tibiei proximale
- patella bipartita
- apofizita tibiala anterioara

Evolutie, prognostic, complicatii
• complicatii imediate
- deschiderea osteoartrita
• complicatii tardive
- artroza femuropatelara gonartroza
- deficitul aparatului extensor
- osteita

Tratament
• tratament ortopedic
- fract.fara deplasare
- atela de genunchi aparat gipsat circular pentru 6-8 saptamani
• tratament chirurgical
- cerclaj dublu
- hobanaj
- osteosinteza cu suruburi
- sutura transosoasa cu sarma
- patelectomie partiala sau totala
• trat.complicat iilor
- reluarea osteosintezei
- patelectomie
- artroplastie


Luxatiile traumatice ale rotulei


Anatomie si biomecanica
• unghiul femurului cu orizontala
• unghiul Q
• relieful condilian
• calitatea aripioarelor rotuliene
• insertia tendonului patelar
• displazia rotuliana
• tonusul cvadricepsului

Etiopatogenie
• mecanism direct
• valgus fortat asociat cu flexie brusca

Anatomie patologica
• laterale/ verticale/ orizontale
• complete/ incomplete
• asociere cu leziuni osteocartilaginoase sau ale aparatului extensor

Clasificare
• externe complete/ incomplete
• interne complete/ incomplete
• verticale/ orizontale

Simptomatologie
• durere la nivelul patelei sau aripioarei lezate
• pozitie anormala a rotulei
• hemartroza
• stabilitatea rotuliana
• tracking-ul rotulian

Explorare imagistica
• radiografii AP, LL si axiala
• tomografie computerizata, artroscopie

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: pozitia anormala a rotulei
• diagnostic negativ:
- alte leziuni traumatice ale genunchiului
- luxatia congenitala de rotula

Evolutie, prognostic, complicatii
• prognostic favorabil tratate corect
• recidiva agraveaza prognosticul artroza femuropatelara

Tratament
• tratament conservativ:
- reducere atela gipsata gips circular
• tratament chirurgical
- ireductibilitatea
- corectarea defectelor predispozante
- extragerea fragmentelor osteocondrale


Entorsele genunchiului

Anatomie si biochimie
• ligamentele colaterale, ligamentele incrucisate
• posterior: ligamentul popliteu oblic si ligamentul arcuat
• meniscuri intern si extern
• compartimente:
- intern, extern, femuropatelar
- supra/ inframeniscal
• functia stabilizatoare a cvadricepsului

Etiopatogenie
• mecanism indirect:
- flexie -; valgus - rotatie externa
- flexie-varus-rotatie interna

Anatomie patologica
• rupturi fibrilare, edem, infiltrat inflamator
• rupturi fasciculare, modificarea lungimii ligamentelor
• ruptura ligamentelor, capsulei, meniscurilor
• triada nefasta O'Donoghue
- ligamentul colateral
- meniscul
- ligamentul.incrucisat anterior
• revarsat articular

Clasificare
• grd.I: usoare
• grd.II: medii, cu instabilitati articulare moderate
• grd.III: grave, cu instabilitate articulara franca

Simptomatologie
• tumefactie, echimoza
• soc rotulian
• mobilitate anormala (teste de stress)
- sertar anterior/ posterior
- valgus/ varus
• semne de menisc

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL
• radiografii de stress (valgus/ varus)
• ecografie
• RMN
• artroscopie

Diagnostic pozitiv si diferential
• diagnostic pozitiv: inventarierea corecta si completa a leziunilor
• diagnostic diferential:
- contuzii
- fracturi (platou, spine)
- laxitat i articulare
- afectiuni degenerative

Evolutie, prognostic, complicatii
• complicatii tardive:
- instabilitate articulara
- osteomul pararotulian (sdr.Pellegrini-Stieda)
- retractia capsuloligamentara (sdr.Palmer)

Tratament
• tratament conservativ
- repaus, aplicatii reci
- imobilizare gipsata
- orteza de genunchi
• tratament chirurgical:
- sutura/ reinsertie capsuloligamentara
- reconstructie ligamentara
- cura leziunilor de menisc
- tehnici artroscopice/ asistate artroscopic
• Indicat ii de tratament:
- entorsele de gradul I: repaus, aplicatii reci recuperare
- entorsele de gradul II: imobilizare gipsata recuperare
- entorsele de gradul III: tratament chirurgical recuperare

Luxatiile genunchiului


Anatomie si biomecanica
• ligamentele colaterale si incrucisate
• posterior: lig.popliteu oblic si lig.arcuat
• meniscuri intern si extern
• manunchiul vasculonervos popliteu

Etiopatogenie
• mecanism violent (traumatisme de mare energie)

Anatomie patologica
• ruptura ligamentelor, capsulei, meniscurilor
• leziuni musculotendinoase
• leziuni vasculonervoase
• fracturi asociate

Clasificare
• anterioare
• posterioare
• mediale
• laterale
• mixte

Simptomatologie
• durere atroce
• deformare "in baioneta"
• scurtarea membrului pelvin
• reducerea mobilit at ii normale
• mobilitate anormala

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL - excluderea unor fracturi asociate
• radiografii de stress (!)
• ecografie
• RMN
• artroscopie

Diagnostic pozitiv si diferential
• dignostic pozitiv: inventarierea corecta si complet a a leziunilor
• diagnostic diferential:
- contuzii si entorse grave de genunchi
- fractura platoului tibial
- laxitat i articulare complexe

Evolutie, prognostic, complicatii
• prognostic rezervat, mai ales in luxatiile interne sau externe (instabilitat i marcate)
• complicatii imediate:
- leziuni vasculonervoase
- deschidere
• complicatii tardive:
- instabilitate articulara grava

Tratament
• tratament conservativ
- reducere de urgenta imobilizare gipsata 6-8 saptamani
• tratament chirurgical
- sutura/ reconstructie ligamentara
- artrodeza
- artroplastie totala de genunchi
• dificultati de recuperare in fracturile-luxatii
- repararea leziunilor ligamentare impune repausul articular
- osteosinteza impune mobilizarea articulara precoce
• tratamentul instabilitatilor cronice:
- orteza articulata de genunchi
- tratament chirurgical reconstructiv

Leziunile traumatice ale meniscurilor

Anatomie si biomecanica
• menisc intern (C) si extern (O)
• ancorate la baza spinelor
• ancorate periferic la capsula

Etiopatogenie
• in contextul unei entorse
• izolate - degenerative

Anatomie patologica si clasificare
• dezinsertii
• rupturi ale coarnelor
• rupturi corporeale
• rupturi longitudinale
• rupturi transversale
• rupturi orizontale
• asociere cu leziuni ligamentare

Simptomatologie
• durere
• revarsat articular
• blocaj
• clacmente
• semne specifice pentru menisc:
- sensibilitate la nivelul interliniei articulare -; "strigatul meniscului"
- semnul Bragard - rotatie interna/ externa asociata cu extensie si palparea interliniei articulare
- semnul Steinman II (rotatia gambei combinata cu extensia arata deplasarea punctului dureros)
- semnul McMurray (clic la rotatia gambei combinata cu extensia pasiva)
- semnul Steinman I (rotatia brusca a gambei, cu genunchiul in flexie de 90°)
- semnul Apley - rotatie interna/ externa in decubit ventral, cu genunchiul in flexie de 90°

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL (leziuni osoase asociate)
• ecografie
• RMN
• artroscopie

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si imagistica
• diagnostic diferential:
- osteocondrita disecanta
- condromatoza articulara
- boala Hoffa

Evolutie, prognostic, complicatii
• vindecarea este posibila doar pentru 1/3 externa a meniscurilor, vascularizata
• asocierea cu leziuni ligamentare agraveaza prognosticul

Tratament
• tratament ortopedic:
- deblocare imobilizare gipsata
• tratament chirurgical:
- artroscopic/ deschis
- tratamentul chirurgical trebuie sa fie conservativ!
- excizie partiala/ totala
- sutura meniscala

Fracturile extremitatii proximale a tibiei

Anatomie si biomecanica
• condil intern si extern
• spine tibiale
• menisc intern si extern
• articulat ia tibioperoniera proximala

Etiopatogenie
• mecanism direct
• mecanism indirect -; forte transmise prin condilii femurali (varus/ valgus fortat)
• smulgeri
- ale spinelor
- ale tuberozitatii tibiale anterioare

Anatomie patologica si clasificare
• articulare/ nearticulare
• prin separare/ prin infundare/ mixte
• asociere cu leziuni de menisc
• asociere cu leziuni ligamentare
• asociere cu fracturi ale capului sau colului peroneului

Clasificare
Clasificarea anatomopatologica
• fracturi ale spinelor
• fracturi ale masivului spinelor
• fracturi ale tuberozit atii tibiale anterioare
• fracturi diaepifizare
• fracturi ale platoului tibial (clasificate de Merle d'Aubigné si Duparc)
- fracturi unituberozitare
ß externe (cu separare/ cu infundare/ mixte)
ß interne (cu separare/ cu infundare)
- fracturi bituberozitare
ß simple (in T, in U, in Y)
ß complexe (cu infundarea segmentului central)
ß cominutive

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala
• revarsat articular (in fracturile de platou)
• devierea genunchiului in valgus/ varus
• instabilitate articulara
- in valgus/ varus
- in sertar (in fracturile spinelor)

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL
• tomografia computerizata -; pentru planning preoperator
• RMN -; evaluarea leziunilor partilor moi

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si imagistica; bilantul lezional poate fi dificil
• diagnostic diferential:
- fracturile femurului distal
- fracturile diafizei tibiei
- fracturile peroneului
- entorsele si luxatiile genunchiului

Evolutie, prognostic, complicatii
• fracturile platoului tibial, mai ales cele cu infundare, au prognostic rezervat
• asocierea cu leziuni ligamentare agraveaza prognosticul
• complicatii imediate
- vascularo-nervoase
- deschidere
• complicatii tardive
- redoare articulara
- gonartroza secundara posttraumatica
- consolidare vicioasa
- pseudartroza (in fracturile diaepifizare)
- instabilitate articulara

Tratament
• tratament ortopedic:
- manevre de reducere
ß prin valgus/ varus fortat
ß prin manipularea instrumentala a fragmentului
ß prin extensie continua transosoasa
- metode de imobilizare
ß cu atela gipsat a
ß cu aparat gipsat circular
ß cu cizma de mers cu sprijin patelar (cizma Sarmiento)
• tratament chirurgical:
- poate fi deschis/ asistat artroscopic
- suruburi
- placa in T si suruburi
• indicatii de tratament
- fracturi fara deplasare -; tratament conservativ, prin imobilizare gipsata
- pacienti inoperabili
ß extensie transosoasa 6 saptamani aparat gipsat circular reluarea mersului la 3 luni
ß sau reducere ortopedica si imobilizare cu atela gipsata gips circular
- fracturile platoului tibial cu infundare
ß reducerea osului subcondral
ß plombarea defectului cu grefa osoasa
ß osteosinteza cu suruburi/ placa si suruburi
- fracturile platoului tibial cu separare
ß reducere inchisa si imobilizare gipsata, sau
ß reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi/ plac a si suruburi
- fracturile diaepifizare
ß reducere prin extensie transosoasa imobilizare gipsata sau
ß reducere sangeranda si osteosinteza cu placa si suruburi
ß fracturile parcelare prin smulgere - reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi/ placa si suruburi
• tratamentul complicatiilor:
- consolidarea vicioasa:
ß osteotomie de corectie, grefa osoasa, osteosinteza
ß artroplastie cu endoproteza totala
- gonartroza: artroplastie cu endoproteza totala
- instabilitatea ligamentara
ß orteze articulate
ß reconstructie ligamentara


Fracturile de gamba

Anatomie si biomecanica
• forma triunghiulara pe sectiune
• curburi (forma de S)
• vascularizatie
• parti moi (acoperire deficitara in 1/2 distala)

Etiopatogenie
• frecvent la adulti tineri de sex masculin
• mecanism direct -; fracturi transversale sau cominutive, fracturi deschise
• mecanism indirect -; prin torsiune, produce de regula fracturi oblice sau spiroide

Anatomie patologica si clasificare
• asociere cu fracturi ale peroneului
• asociere cu leziuni ligamentare
- in articulatia tibioperoniera proximala
- in articulatia tibioperoniera distala
- ale membranei interosoase
• fracturi deschise
- cominutie
- contaminare
- viabilitatea partilor moi
- integritatea axului vascular principal
• fracturi partiale (la copil)

Clasificare
Clasificarea AO
• tip A - simple (dupa reducere exista un contact total intre fragmentul proximal si distal; pot fi spiroide, oblice sau transversale)
• tip B - in ic (exist a un contact partial intre fragmentul proximal si cel distal si unul sau mai multe fragmente intermediare)
• tip C - complexe (fara contact intre fragmentul proximal si distal; pot fi segmentare sau cu cominutie segmentara)

Fracturile deschise - clasificarea Gustilo-Anderson
• tip I: plaga curata, punctiforma (mai mica de 1 cm)
• tip II: plaga mare, fara lambouri sau strivire a partilor moi
• tip III
- tip III A: lambouri sau strivire a partilor moi, dar cu osul acoperit de parti moi; traumatism de mare energie, indiferent de aspectul plagii
- tip III B: lambouri sau strivire a partilor moi cu deperiostare extinsa a osului; contaminare masiva
- tip III C: asociere cu leziunea unui ax vascular major care impune sutura/plastie vasculara

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala absoluta
• pozitii vicioase:
- angulare
- scurtare
- rotatie externa
• in fracturile vechi: edem, echimoze, flictene

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL de gamba
• radiografie oblica -; "de peroneu"

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si imagistica
- in fracturile deschise se vor inventaria toate leziunile partilor moi
- se vor examina obligatoriu si articulatiile tibioperoniere proximala si distala
• diagnostic diferential:
- fracturile gleznei, fracturile diaepifizare ale tibiei
- rupturi musculotendinoase, contuzii ale gambei (in fracturile partiale)

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolideaza greu
• fracturile deschise au un prognostic rezervat
• complicatii imediate
- vascularo-nervoase
- deschidere
- sindrom compartimental
• complicatii tardive
- intarziere de consolidare, pseudartroza
- consolidare vicioasa
- redoare articulara
- osteita
- artroza secundara posttraumatica
- algoneurodistrofia

Tratament
Masuri de prim-ajutor:
• imobilizare provizorie (atele Cramer, legare de membrul sanatos, pantalon pneumatic)
• abord venos periferic
• pansament steril, antibiotice iv si profilaxie antitetanica in fracturile deschise

Metode de tratament ortopedic:
• reducere prin extensie continua transcalcaneana
• imobilizare cu
- atela simpla femuropodala/ atela Maissoneuve
- aparat gipsat circular simplu/ aparat gipsat circular de mers cu sprijin patelar
- orteza functionala Sarmiento
- extensie continua transcalcaneana

Metode de tratament chirurgical
• osteosinteza centromedulara:
- cu tije Kuntscher
- cu tije blocate proximal si/sau distal; conceptul de "compresie" si
"dinamizare"
- cu tije elastice Ender
- cu tije Rush
• osteosinteza cu suruburi (!) sau placa si suruburi, preferabil cu compresiune in focar
• osteosinteza cu fixator extern

Indicatii de tratament
• fracturile fara deplasare: atela gipsata 2-3 saptamani aparat gipsat circular
• fracturile cu deplasare, la pacienti inoperabili:
- extensie transosoasa gips circular
• fracturile de tip A (clasificarea AO)
- tije centromedulare (Kuntscher, Ender, etc.)
• fracturile de tip B (clasificarea AO)
- tije centromedulare, simple sau blocate
• fracturile de tip C (clasificarea AO)
- tije centromedulare, blocate static dinamizare
• fracturile deschise:
- toaleta chimica si chirurgicala
- profilaxie antibiotica si antitetanica
- fracturile deschise tip I, II, IIIa - tije centromedulare Kuntscher, Ender, etc.
- fracturile deschise tip IIIb si IIIc -; fixator extern

Tratamentul complicatiilor
• tratamentul pseudartrozelor:
- decorticare osteoperiostica
- grefa osoasa
- osteosinteza cu tija centromedulara/ placa cu compresiune
• tratamentul consolidarilor vicioase
- osteotomie
- grefa osoasa
- osteosinteza cu tija centromedulara/ placa cu compresiune

Entorsele tibiotarsiene si entorsele mediotarsiene

Definitii
• tibiotars
• picior
- retropicior
- mediotars
- antepicior

Anatomie si biochimie
• ligamentul deltoidian, ligg.peroneo-tarsiene
• sindesmoza tibioperoniera distala
• insertia peronierilor
• mobilitate:
- flexie-extensie (articulatia tibiotarsiana)
- adductie-abductie (articulatia subtalara)
- inversiune-eversiune (mediotarsul)

Etiopatogenie
• mecanism indirect -; miscare normala de amplitudine exagerata

Anatomie patologica
• rupturi fibrilare, edem, infiltrat inflamator
• rupturi fasciculare, modificarea lungimii ligamentelor
• ruptura ligamentelor, capsulei, tendoanelor
• ruptura sindesmozei tibioperoniere distale (diastazis tibio-peronier)
• fracturi parcelare

Clasificare
• grd.I: usoare
• grd.II: medii, cu instabilitati articulare moderate
• grd.III: grave, cu instabilitate articulara franca sau fracturi parcelare

Simptomatologie
• durere si impotenta functionala variabila (au caracter progresiv)
• tumefactie, echimoza, caldura locala
• durere in punct fix (la nivelul lig.deltoidian, al articulatiei tibioperoniere distale, etc.)
• durere provocata prin mobilizarea articulat iei
• mobilitate anormala (teste de stress)
- balotarea talusului in scoaba tibioperoniera

Explorare imagistica
• radiografii standard:
- AP si LL de glezna
- oblica de morteza (in rotatie interna)
- oblica de mediotars
• radiografii de stress (valgus/ varus)
• criteriile Merle d'Aubigné pentru aprecierea diastazisului tibioperonier

Diagnostic pozitiv si diferential
• diagnostic pozitiv: semne clinice si imagistica
• diagnostic diferential:
- contuzii
- fracturi bimaleolare, ale talusului, calcaneului, metatarsienelor
- laxitat i articulare congenitale/ dobandite
- rupturi tendinoase (td.achilean, td.peroniere)

Evolutie, prognostic, complicatii
• prognostic bun
• complicatii tardive:
- instabilitate articulara
- sinovita cronica reactiva
- calcifieri periarticulare
- artroza tibiotarsiana (mai ales in diastazisul tibioperonier)

Tratament
• metode de tratament conservativ
- repaus, aplicatii reci, pozitie procliva
- tratament antialgic si antiinflamator
- imobilizare flexibila cu glezniera elastica
- imobilizare flexibila cu gelatina zincata
- imobilizare gipsata
• metode de tratament chirurgical:
- sutura/ reinsertie capsuloligamentara
- extirparea fragmentelor osteocondrale
- surub de diastazis cu tripla oblicitate
• indicatii de tratament:
- entorsele de gradul I: repaus, aplicatii reci recuperare
- entorsele de gradul II: imobilizare flexibila cu gelatina zincata sau glezniera elastica recuperare
- entorsele de gradul III:
ß imobilizare gipsata recuperare
ß tratament chirurgical recuperare
- diastazisul tibioperonier are indicatie exclusiv chirurgicala: surub de diastazis cu tripla oblicitate mobilizare precoce extragerea precoce a surubului de diastazis (6 saptamani)
-
• tratamentul instabilitatilor cronice:
- kinetoterapie
- glezniera elastica
- modificarea incaltamintei
- orteza
- plastie ligamentara

Fracturile maleolare si ale pilonului tibial

Definitii
• pilon tibial -; portiunea metafizara a tibiei distale

Anatomie si biomecanica
• morteza (scoaba) tibioperoniera
• ligamentul deltoidian
- superficial: tibiocalcanean, tibioastragalian, tibionavicular
- profund: tibioastragalian
• ligg.peroneo-tarsiene:
- peroneoastragalian anterior si posterior
- peroneocalcanean
• sindesmoza tibioperoniera distala
- lig.anterior
- lig.posterior
- lig.interosos
• pachetul vasculo-nervos tibial intern
• notiunea de "rotatie" -; rotatia fata de axul longitudinal

Etiopatogenie
• foarte frecvente
• mecanism indirect -; forte transmise prin intermediul tarsului (inversiune/ eversiune fortata)
• mecanism direct -; agresiuni, accidente de munca

Anatomie patologica si clasificare
• articulare/ nearticulare
• uni/ bimaleolare
• fracturi ale maleolei interne
• fracturi ale maleolei externe
• fractura Dupuytren joasa/ inalta
• fracturi marginale anterioare/ posterioare -; "fractura trimaleolara"
• asociere cu leziuni ligamentare ale mortezei
• asociere cu leziuni ale lig.deltoidian -; "echivalenta de fractura bimaleolara "
• fractura colului peroneului -; fractura Maissoneuve

Clasificare
Clasificarea Lauge-Hansen
• in functie de mecanismul de producere
• primul termen descrie pozitia piciorului
• al doilea termen descrie directia fortei vulnerante
• importanta redusa in practica

Clasificarea Danis-Weber (AO)
• principii:
- in functie de raporturile traseului de fractura cu sindesmoza tibioperoniera
- considera maleola peroniera ca principal stabilizator al talusului in scoaba tibioperoniera
• tip A - fracturi infra-ligamentare
• tip B - fracturi inter-ligamentare
• tip C - fracturi supra-ligamentare

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala partiala/ totala
• tumefactie, echimoza perimaleolara
• pozitii vicioase ale gleznei si piciorului
• scurtare
• angulare (in fracturile pilonului)
• instabilitate articulara
- in plan frontal
- in plan sagital
- fata de rotatie
• crepitatii osoase

Explorare imagistica
• radiografii standard AP, LL
• radiografie oblica (15-20° rotatie interna) "de morteza"
- continuitatea osului subcondral
- unghiul talocrural normal (83°±4°)
- egalitatea si paralelismul spatiului articular intern, superior si extern
- suprapunerea corecta tibioperoniera (criteriul de diastazis Merle d'Aubigné)
• tomografia computerizata -; pentru planning preoperator

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si imagistica; bilantul lezional poate fi dificil (fragmente osteocondrale libere)
• diagnostic diferential:
- fracturile calcaneului sau talusului
- entorsele si contuziile gleznei

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolideaza in 8-12 saptamani
• fracturile articulare ale pilonului tibial, mai ales cele cu cominutie, au prognostic rezervat
• complicatii imediate
- trofice cutanate -; flictene seroase sau sero sanguinolente
- complicat ii vascularo-nervoase
- complicat ii tendinoase
- deschidere
- sindrom compartimental
• complicatii tardive
- redoare articulara
- consolidare vicioasa cu instabilitate a talusului in morteza
- artroza secundara posttraumatica (foarte invalidanta)
- osteita
- algoneurodistrofia

Tratament
• metode de tratament conservativ:
- manevre de reducere
ß prin adductie si translatie interna
ß prin extensie continua transcalcaneana
- metode de imobilizare
ß atela gipsata simpla gambieropodala/ femuropodala
ß atela gipsata Maissoneuve scurta/ lunga
ß cizma gipsata de mers gambiero-podala sau cizma Sarmiento
• metode de tratament chirurgical:
- suruburi
- placa in T si suruburi
- hobanaj (maleola interna)
- sutura transosoasa cu sarma (fracturile maleolei interne)

Indicatii de tratament
• tratamentul de electie este chirurgical
• fracturi fara deplasare ale pilonului
- tratament conservativ: atela gipsata cizma de mers cu sprijin patelar recuperare intensiva
• fracturi fara deplasare ale maleolelor
- tratament conservativ: atela gipsata cizma de mers gambiero-podala
• pacienti inoperabili
- extensie transcalcaneana cizma de mers
- sau reducere ortopedica si imobilizare cu atela gipsata gips circular
• fracturile platoului tibial cu deplasare
- reducere sangeranda si osteosinteza cu placa in T si suruburi
- defectul osos subcondral se plombeaza cu grefa osoasa
- defectul osos articular se grefeaza cu grefon osteocondral
• fracturile maleolei interne cu deplasare
- reducere sangeranda si osteosinteza cu doua suruburi
- reducere sangeranda si osteosinteza cu un suruburi si un fragment de brosa
- reducere sangeranda si osteosinteza cu hobanaj sau sutura transosoasa
• fracturile maleolei externe cu deplasare
- reducere sangeranda si osteosinteza cu placa si suruburi
- suruburi interfragmentare
- brosa/ tija Rush centromedulara (!)
- cerclaj de sarma (!)
• fracturile marginale fara deplasare mari (> 1/3 din suprafat a articulara) si fracturile marginale cu deplasare
- reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi
• leziunile lig.deltoidian: sutura sau reinsertie
• leziunile sindesmozei tibioperoniere: surub de diastazis cu tripla oblicitate
• lig.deltoidian: sutura sau reinsertie

Tratamentul complicatiilor
• consolidare vicioasa cu instabilitate a talusului in morteza si artroza secundara posttraumatica
- tratament conservativ (orteza, fiziokinetoterapie)
- artrodeza tibiotarsiana
- artroplastie cu endoproteza
• osteita
- asanare artrodeza

Fracturile si luxatiile talusului (astragalului)

Anatomie, biomecanica
• suprafete articulare
• articulat ia subtalara (adductie/abductie)
• vascularizatie
• mobilitatea in articulatia subtalara - adductie/ abductie

Etiopatogenie
• rare
• barbati tineri
• traumatisme de mare energie
- precipitari
- accidente rutiere
- explozii
• fracturile astragalului - mecanism indirect (dorsiflexie fortat a)

Anatomie patologica
• fracturi ale capului
• fracturi ale colului
• fracturi ale corpului
• fracturi ale apofizelor
• luxatia subastragaliana, pura sau asociata cu fracturi ale astragalului sau calcaneului

Simptomatologie
• durere si impotenta functionala variabila
• edem, echimoza
• pozitie vicioasa cu largirea si scurtarea gleznei
• coborarea aparenta a maleolelor
• palparea unui fragment osos expulzat
• deschidere

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL
• radiografie oblica anterioara pretibiala
• tomografie computerizata

Evolutie, prognostic, complicatii
• grave
• complicatii imediate:
- deschidere
- sindrom compartimental
- leziuni vasculonervoase (in luxatii)
• complicatii tardive
- artroza subtalara
- necroza aseptica a talusului

Tratament
• luxatiile astragalului: reducere (de regula sangeranda) si imobilizare gipsata
• fracturile apofizelor, fracturile parcelare: tratament conservativ
• fracturile fara deplasare: imobilizare gipsata de durata
• fracturile cu deplasare: reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi
• fracturile cominutive: artrodeza primara sau dupa 6 saptamani de extensie transosoasa
• tratamentul complicatiilor:
- artroza subtalara: artrodeza subastragaliana
- necroza aseptica a talusului: artrodeza


Fracturile calcaneului


Anatomie, biomecanica
• vascularizatie
• insertia tendonului achilean
• solicitat prin forfecare: presiune transmisa prin talus, reactiunea solului la nivelul marii tuberozitat i

Etiopatogenie
• relativ frecvente
• mecanism direct
- prin incarcare axiala si strivire de catre talus
- prin contractia violenta a tricepsului sural

Anatomie patologica
Clasificarea este anatomopatologica
• fracturi talamice (articulare)
- cu infundare -; se produc prin strivire
- cu separare -; se produc prin smulgere (fracturi "in cioc de papagal")
• fracturi extratalamice (extra-articulare)
- ale marii tuberozitati
- ale marii apofize
- ale micii apofize

Simptomatologie
• durere si impotenta functionala variabila
• edem, uneori masiv
• echimoza retromaleolara si plantara
• aplatizarea boltii longitudinale a piciorului si valgus al calcaneului
• crepitatii osoase

Explorare imagistica
• radiografii standard LL, oblica anterioara pretibiala si axial "de calcaneu"
• unghiul lui Böhler (30-35°)
- infundare talamica de gradul I: unghiul Böhler
intre 0° si 25°
- infundare talamica de gradul II: unghiul
Böhler de 0°
- infundare talamica de gradul III: unghiul
Böhler negativ

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolideaza fara probleme,
in 8-12 saptamani
• frecvent complicat ii tardive:
- consolidare vicioasa cu
ß picior plat posttraumatic
ß artroza subastragaliana
- algoneurodistrofie

Tratament
• fracturile fara deplasare:
- atela gambiero-podala aparat gipsat de mers cu camera libera calcaneana
(Graffin)
• fracturile cu deplasare, la pacienti inoperabili
- reducere prin extensie bipolara aparat gipsat Graffin
- reducere prin manipularea instrumentala a fragmentelor osteosinteza cu brose percutane si/sau atela gipsata aparat gipsat Graffin
• fracturile extratalamice cu deplasare
- reducere sangeranda
- osteosinteza cu suruburi sau placa si suruburi
• fracturile talamice cu deplasare
- daca au cominutie moderat a: reducere sangeranda, plombarea defectului osos cu grefa osoasa si osteosinteza
- fracturile inalt cominutive: artrodeza primara
- la varstnic: tratament functional (repaus mers fara sprijin)
• tratamentul complicatiilor:
- artoza subastragaliana:
ß fiziokinetoterapie
ß artodeza
- piciorul plat posttraumatic: sustinator plantar de conservare a boltii


Fracturile metatarsienelor


Anatomie, biomecanica
• oase lungi
• particularitatile metatarsianului I

Etiopatogenie
• mecanism direct (caderi, striviri)
• mecanism indirect
• fracturi de stress
• fractura parcelara a bazei metatarsianului I (smulgere de td.peronier scurt)

Anatomie patologica
• fracturi ale bazei
• fracturi diafizare
• fracturile colului
• fracturile capului - rare

Simptomatologie
• durere si impotenta functionala moderata
• edem, echimoze
• mobilitate patologica
• crepitatii osoase

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si oblic de mediotars
• scintigrafia osoasa -; diagnosticul fracturilor de stress

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolideaza in 4-6 saptamani
• prognostic relativ bun, daca nu sunt asociate leziuni ale partilor moi
• complicatii:
- consolidare vicioasa cu tulburari de statica si dinamica a piciorului
- pseudartroze
- osteite

Tratament
• fracturile fara deplasare:
- imobilizare cu atela gambiero-podala aparat gipsat circular de mers, cu mularea atenta a boltii lungitudinale
• fracturile cu deplasare
- reducere sangeranda
- osteosinteza cu brose Kirchner, suruburi, placa cu suruburi
• fracturile cominutive ale bazei sau capului
- rezectie artrodeza
- rezectie artroplastica


Fracturile falangelor

Anatomie, biomecanica
• oase scurte: baza, corp, cap/ tuberozitate unghiala
• valoarea functionala a halucelui in faza de propulsie a mersului

Etiopatogenie
• mecanism direct

Anatomie patologica
• uneori cominutive
• uneori deschise

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala moderat a
• edem, echimoze
• mobilitate anormala

Explorare imagistica
• radiografie AP si oblica de antepicior

Evolutie, prognostic, complicatii
• bun
• atunci cand sunt prezente, leziunile partilor moi determina prognosticul
• complicatii:
- consolidare vicioasa cu tulburari de statica si dinamica a piciorului
- artroza posttraumatica
- osteite

Tratament
• masuri de prim-ajutor si tratament primar:
- evacuarea hematomului subunghial
• fracturile degetelor II-V - tratament conservativ:
- repaus, pozitie procliva
- imobilizare cu leucoplast
- incaltaminte comoda
- fracturile capului sau bazelor:
ß rezectie-artrodeza
ß rezectie artroplastica
- fracturile deschise grave - amputatie
• fracturile halucelui:
- fracturile fara deplasare si fracturile tuberozitatii unghiale: repaus in pozitie procliva reluarea precoce a mersului cu incaltaminte cu talpa dura
- fracturile cu deplasare ale falangei proximale si ale bazei falangei distale: osteosinteza
• tratamentul complicatiilor:
- artroza articulatiilor halucelui: rezectie-artrodeza in pozitie functionala
- artroza articulatiilor degetelor II-V:
ß rezectie-artrodeza
ß rezectie artroplastica