Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv provocata de streptococul beta-hemolitic, cu patogenie infectios-imunologica, aviind ca substrat histopatologic nodului Aschoff cu evolutie cronica cu acutizari si aviind tendinta de a provoca in cursul puseului acut leziuni miocardice potential letale si leziuni valvulare cu sechele fibroase.

Prin mortalitate si morbiditate reumatismul articular acut constituie o problema majora de sanatate publica in tarile in curs de dezvoltare, cardiopatia reumatismala determinind 35-40% din internarile in spital, constituind indicatia cea mai frecventa pentru chirurgia cardiaca precum si prindipala cardiopatie cauzatoare de deces la grupa 5-25 de ani.

Incidenta variaza cu nivelul socio-economic. Chiar si in tarile dezvoltate reumatismul articular acut ramine o problema majora de sanatate, desi in anii '60-'80 morbimortalitatea a scazut spectaculos prin:

• ameliorarea conditiilor sanitare ale locuintelor
• cresterea nivelului asistentei medicale
• eficienta penicilinei in tratamentul anginei streptococice si in profilaxia secundara.

In ultimii ani in S. U. A. s-a constatat o recrudiscenta a reumatismului articular acut care a fost explicata prin:

• aparitia de noi suse de streptococ beta-hemolitic
• relaxarea programelor de profilaxie
• valul de imigranti din tarile lumii a treia.

Boala se caracterizeaza prin inflamarea tesutului conjunctiv din articulatii, inima, piele, creier, dupa infectia tractului respirator superior: angina streptococica sau scarlatina. Persoanele afectate vor dezvolta in faza acuta sau tardiv dupa infectie artrita, cardita, choreea Sydenham, eritema marginatum.

Tratamentul infectiei streptococice are drept scop eradicarea bacteriilor prin antibiotice, terapia imunologica prin salicilati si corticosteroizi si terapia afectarii cardiace. Penincilina V orala este antibioticul preferat pentru tratamentul anginei streptococice. Daca aceasta nu este disponibila sau nu i se poate administra pacientului se utilizeaza benzatin penicilina injectabila intramuscular. Pentru cei alergici la penicilina se pot administra alte antibiotice.

Atunci cind terapia medicala esueaza se opteaza pentru cea chirurgicala. Aproximativ 40% dintre pacienti vor dezvolta stenoza mitrala ca adulti. Pentru aceasta sechela inflamatorie a infectiei streptococice se folosesc diferite tehnici de inlocuire valvulara, valvuloplastie sau valvulotomie.

Manifestarile clinice ale reumatismului articular acut se rezolva in 12 saptamini in 80% din cazuri. Sechelele bolii sunt limitate la cord si depind de severitatea carditei din timpul atacului acut.

Patogenie

Reumatismul articular acut se dezvolta la copiii si adolescentii care au avut in antecedente angina streptococica, in urma cu 14 zile sau scarlatina, in urma cu 21 de zile. Streptococul beta-hemolitic ataca celulele tractului respirator superior si produce numeroase enzime si toxine care-i permit invadarea celulelor gazdei. Dupa o perioada de incubare de 2-4 zile bacteria determina raspuns inflamator, dupa alte 3-5 zile urmeaza eritemul faringian, febra, starea de rau, cefalee si leucocitoza. La un numar mic de pacienti infectia conduce la reumatism articular acut la citeva saptamini dupa faringita care se rezolva. Doar infectiile faringelui initiaza sau reactiveaza reumatismul articular acut.

Contactul direct cu secretiile respiratorii sau orale este contagios. Pacientii ramin infectanti pentru citeva saptamini dupa rezolvarea anginei streptococice si sunt rezervoare prin care infecteaza alte persoane. Tratamentul cu penicilina scurteaza cursul clinic al faringitei si previne sechelele majore.
 

Dupa rezolvarea faringitei fara tratament streptococii ramin cantonati in faringe si nasofaringe, fara a trece in singe si vor determina reactii imunologice complexe care vor duce la boala cardiaca reumatismala cronica, glomerulonefrita poststreptococica si reactivari ale anginei streptococice.

Mecanismul infectios-imunologic

Este unul complex si incomplet elucidat.

• Ipoteza toxica considera ca exotoxinele streptococice eliberate in circulatie ar avea efect cardiotoxic, dar desi experimental provoaca leziuni cardiace exudative si necrotice, nu pot reproduce nodulii garnulomatosi Aschoff.

• Ipoteza imunologica este sugerata de perioada de latenta dintre aparitia anginei si aparitia manifestarilor cardio-articulare. Aceasta considera ca in conditiile unei predispozitii genetice antigenii streptococici genereaza aparitia de anticorpi specifici responsabili de aparitia leziunilor cardiace datorita reactiilor incrucisate intre componentele streptococice si cele miocardice.

Astfel proteina M se gaseste in:

• membrana protoplasmica streptococica
• membrana sarcolemei miocardice.

Polizaharidul C este format din fractiuni prezente in:

• membrana celulara streptococica
• glicoproteinele din endocardul valvular, lichidul sinovial si cartilaje.

Apar si anticorpi anti-miocardici care nu reactioneaza incrucisat cu antigenele streptococice, ci s-ar produce prin lezarea componentelor miocardice. Acesti anticorpi anti-miocardici prezenti la 80% din cazurile de cardita vor fi regasiti in complezele Ag-Ac-C la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-necrotice, dar nu si in granuloamele Aschoff.

Rolul mecanismului autoimun
 

Leziunile granulomatoase endomiocardice s-ar produce prin mecanisme imune celulare prin sensibilizarea limfocitelor T cu antigene streptococice, cu efect citotoxic asupra miofibrilelor cardiace.

Semne si simptome

Reumatismul acut articular este o boala sistemica, de aceea pacientii se pot prezenta cu o varietate de semne si simptome. Este important de determinat infectia streptococica sub forma de angina sau scarlatina in antecedente.
 

Tabloul clinic general cuprinde: febra, cefalee, eritem, scadere in greutate, epistaxis, fatigabilitate, stare de rau, diaforeza si paloare. Pacientii mai pot prezenta durere toracica in ortopnee sau durere abdominala si varsaturi.

Pentru diagnosticul reumatismului articular acut se folosesc criteriile Jones stabilite de Organizatia Mondiala a Sanatatii in 1984 si revizuite in 1992.

Criteriile majore cuprind:

• poliartrita
• cardita
• choree minor
• eritem marginat
• noduli subcutanati Meynet.

Criteriile minore cuprind:

• artralgii
• ebra
• VSH accelerat
• antecedente de reumatism articular acut
• proteina C reactiva
• leucocitoza
• interval PR prelungit pe EKG.

Prezenta a minim 2 criterii majore sau 1 criteriu major si 2 criterii minore constituie indici de inalta probabilitate de reumatism artricular acut in cazul prezentei semnelor de infectie poststreptococice recenta:

• istoric recent atestat de angina streptococica sau scarlatina
• evidentierea streptococului beta-hemolitic in exudatul faringian
• titrul ASLO >800 UI sau streptozime test pozitiv.

Manifestarile clinice majore.

• Artrita reumatismala

Poliartrita este cea mai comuna manifestare si este frecventa la debutul reumatismului articular acut-75%. Caracteristic artrita debuteaza la artriculatiile mari ale extremitatilor inferioare (glezna si genunchi) si migreaza spre alte articulatii mari ale membrelor inferioare sau superioare (incheieturi, cot) . Articulatiile afectate sunt dureroase, tumefiate, calde, eritematoase si cu mobilizarea limitata. Artrita atinge maximum de severitate in 12-24 de ore si persista pentru 2-6 zile.

Raspunde la aspirina rapid, deminuind simptomele si scazind migrarea la alte articulatii. Poliartrita este mai intilnita si mai severa la tineri si adulti decit la copii. Pacientii care au suferit numeroase atacuri streptococice pot manifesta artrita destructiva-artrita Jaccoud.

• Cardita reumatismala

Pancardita este cea mai serioasa complicatie si a doua dupa artrita-50%. In cazuri avansate pacientii pot experimenta dispnee, discomfort
toracic moderat, durere toracica pleuritica, edem, tuse si ortopnee. Cardita este evidentiata cel mai frecvent prin aparitia de sufluri si tahicardie care nu corespunde intensitatii febrei. Suflurile nou aparute sau modificate sunt considerate necesare pentru diagnosticul valvulitei reumatismale. Suflurile din faza acuta a bolii provin prin regurgitarea valvulara iar cele din faza cronica prin stenoza valvulara.

Cardita poate fi afirmata daca se indeplinesc criteriile clinice Stollerman:

• sufluri organice nou aparute
• cardiomegalie
• insuficienta cardiaca
• frecatura si/sau exudat pericardic.

• Insuficienta cardiaca congestiva se poate dezvolta dupa insuficienta valvulara severa sau miocardita. Examenul clinic descopera tahipnee, ortopnee, distensie venoasa jugulara, raluri, hepatomegalie, ritm de galop si edem periferic. Evidentierea unei frecaturi pericardice indica pericardita. Cresterea matitatii cardiace la percutie, zgomote cardiace asurzite si pulsul paradoxal sunt asociate cu tamponada pericardica.

• Anemia hemolitica cardiaca este datorata lezarii eritrocitelor si a plachetelor de catre valvele deformate.

• Aritmiile atriale sunt asociate cu dilatarea cronica a atriului sting prin deformarea mitrala. Cardioversia are succes mai ales daca pacientul este in fibrilatie de mai putin de 6 luni, stenoza mitrala este usoara si atriul sting nu este foarte dilatat.
   

• Choreea Sydenham sau minor.

In absenta unui istoric familial de choree Huntington sau a semnelor de lupus eritematos sistemic, diagnosticul de reumatism articular acut este sigur in prezenta choreei. Exista o perioada de latenta lunga intre faringita streptococica (1-2 luni) si instalarea choreei. Pacientii cu choree nu prezinta si alte criterii Jones de obicei. Este mai frecventa la femei decit la barbati. Mai este cunoscuta si ca dansul sfintului Vitus.

Pacientii prezinta dificultati ale limbajului vorbit si scris, grimase involuntare, miscari choreiforme ale bratelor si picioarelor, slabiciune generalizata si labilitate emotionala. Semnele fizice cuprind laxitate articulara, hipotonie, reflexe osteotendinoase diminuate, fasciculatii ale limbii („limba cu viermi”) .

• Modificarile neuro-psihiatrice poststreptococice.

Copii care au suferit mai multe atacuri infectioase streptococice prezinta un sindrom obsesivo-compulsiv caracterizat prin obsesia somatica si actiuni compulsive de curatenie, controlare alaturi de modificari neurologice, cum ar fi deficite cognitive si hiperactivitate motorie. Debutul simptomelor este prepubertal si include labilitate emotionala, anxietate de separare si comportament de opozitie.

• Eritema marginatum cunoscuta si ca eritemul annular este un eritem caracteristic care apare la 5-13% dintre pacienti. Debuteaza prin macule si papule nepruriginoase de 1-3 cm in diametru, roz-rosii, localizate pe trunchi si partea proximala a membrelor dar si pe fata. Leziunile se raspindesc intro maniera serpingiforma sub forma unui inel cu margini eritematoase ridicate si centru palid. Eritemul poate diminua si reapare dupa citeva ore si este exacerbat de caldura. Leziunile persista mult timp dupa rezolvarea anginei streptococice.
   

• Nodulii subcutanati Aschoff sunt manifestari infrecvente ale reumatismului articular acut-0-8%. Acestia apar pe suprafetele extensoare ale cotului, genunchilor, gleznelor si pe scalp si procesele spinoase ale vertebrelor lombare si toracale. Sunt fermi, nedurerosi si mobili, cu dimensiuni de 1-2 cm. Variaza ca numar de la unul pina la zeci. Histologic sunt zone de concentrare a corpilor Aschoff observati in cord. Apar de obicei la citeva saptamini in evolutia bolii si evolueaza pentru o luna. Sunt asociati cu cardita reumatismala severa.
   

• Durerea abdominala apare de obicei la debutul reumatismului articular acut. Este datorata inflamatiei mezenterice microvasculare acute si poate mima apendicita acuta.

Cauze si factori de risc

Agentul etiologic este Streptococcus pyogenes de grup A beta-hemolitic. Streptococii sunt microorganisme care colonizeaza frecvent orofaringele si tegumentul. Este o bacterie rotunda denumita coc care se gaseste in gramezi sau lanturi scurte. Este gram-pozitiva, imobila, nu sporuleaza, cu metabolism fermentativ, catalaza-negativ aerotolerant si care necesita medii imbogatite pentru a cultiva. Pe mediu de agar-singe formeaza un halou de hemoliza completa in jurul coloniei bacteriene de unde si denumirea de beta-hemolitic.
 

Face parte din grupa de streptococi A alaturi de cei B, C, D, E, F, G. Este unul dintre cei mai frecventi patogeni umani. Flora normala a tegumentului sau orofaringiana poate deveni patogena atunci cind sistemul imun defensiv este scazut sau cind exista porti de intrare.

Infectiile acute streptococice cuprind:

• febra puerperala, erizipelul, scarlatina, angina streptococica
• otita medie, adenita cervicala, abcesul amigdalian
• impetigo, fasceita necrozanta, sindromul de soc toxic
• sinizita, pneumonie, celulita, miozita, meningita
• glomerulonefrita, reumatismul articular acut.

Factorii de virulenta sunt elemente bacteriene care ajuta microorganismele sa invadeze celulele gazda:

• proteina M, proteina F, acidul lipoteichoic pentru aderenta
• capsula de acid hialuronic pentru a se eluda sistemului imun si a evita fagocitarea
• proteina M pentru a inhiba fagocitoza
• streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, streptolizine pentru a invada celulele
• exotoxine: toxina eritrogenica care determina eritemul si socul toxic sistemic, etc.

Cauze favorizante pentru infectiile streptococice cuprind:

• saracia, suprapopularea in conditii insalubre
• promiscuitatea care favorizeaza contagiozitatea
• lipsa educatiei medicale-scade adresabilitatea
• lipsa programelor nationale de profilaxie.

Diagnostic

• Studii de laborator
  
  • Testele de detectie a anticorpilor antistreptococici:
    
    • indica infectia acuta decit purtatorii de streptococi
    • anticorpii detectati sunt: antistreptolizina O (ASLO), antiADNaza streptococica-B (ADB), antihialuronidaza (AH), antistreptokinaza, antiesteraza, anti-NAD
    • sunt utili mai ales la pacientii cu choree si fara alte semne specifice
    • testele de detectare a anticorpilor anti-componente celulare bacteriene cuprind: anti-polizaharidaze, anti-acid teichoic, anti-proteina M
    • anticorpii extracelulali cresc in prima luna dupa infectie si se mentin in platou 3-6 luni revenind la normal dupa 6-12 luni.
       
  • Cultura bacteriana din exudatul faringian:
    
    • sensibilitatea este 25-40%
    • in timpul simptomatologiei faringitei streptococice si a reumatismului articular acut este frevent negativ.
       
  • Testele de detectie antigenica au o sensibilitate redusa. Un rezultat pozitiv confirma diagnosticul.
     
  • Detectarea anticorpilor reactivi cardiaci: tropomiozina este crescuta la reumatismul articular acut.
     
  • Reactantii de faza acuta:
    
    • proteina C reactiva si VSH-ul sunt crescute
    • ambele teste au o sensibilitate crescuta dar specificitate scazuta.
       
  • Alte teste efectuate indica:
    
    • anemie normocroma, normocitara
    • fibrigenemie >500 mg/dL
    • leucocitoza moderata-9. 000-10. 000/mm3
    • hiper alfa-globulinemie.
       
  • Electrocardiografia evidentiaza:
    
    • tahicardie sinusala
    • bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit
    • bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit o data cu evolutia bolii
    • in pericardita acuta apare supradenivelarea ST in derivatiile II, III, aVF si V4-V6
    • pacientii cu dilatare atriala stinga pot dezvolta fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardie atriala multifocala.

• Studii imagistice.
  
  
  • Radiografia toracica evidentiaza cardiomegalia, congestia pulmonara si alte elemente caracteristice insuficientei cardiace.
  • Echocardiografia identifica insuficienta valvulara si disfunctia ventriculara. Studiul Doppler permite atestarea atingerii valvulare prin evidentirea fluxurilor de regurgitare nedecelabile clinic, vizualizarea alterarilor structurale ale valvelor-noduli, dar si excluderea altor cauze de regurgitare. Permite de asemeni cuantificarea contractilitatii miocardice si depisteaza lichidul pericardic.
  • Diagnosticul diferential se face cu: bicuspidia aortica, prolapsul de valva mitrala, alte cauze ale valvulopatiei, cardiomiopatiei dilatative, cardita virala, bacteriana, sarcoidoza, arterita Takayasu, boala Kawasaki, artrita septica, artrita reumatoida, reactiva, erytema nodosum, LES, spondilartrita ankilopoietica.

Tratament

• Profilaxia primara.

Impune detectarea si tratamentul energic al anginelor streptococice la intreaga populatie, in special la grupa de virsta 3-21 de ani cu scopul de a preveni primul puseu de reumatism articular acut si stoparea extinderii infectiei la alte persoane.

• Tratamentul anginei streptococice se face cu:
  
  
  • penicilina V 1. 600. 000 UI/zi, timp de 10 zile administrata cu 30 de minute inainte de masa sau
  • penicilina G 1. 000. 000 UI/zi timp de 10 zile sau
  • benzatin-penicilina 1. 200. 000 UI injectie unica intramusculara sau
  • in caz de alergie eritromicina, cefalosporina, amoxicilin-clavulanat, dicloxacilina, alte macrolide.

• Profilaxia secundara.

Pentru a preveni recidiva reumatismului articular acut se impune obligatoriu asanarea focarelor de infectie cu antibiotice:

• benzatin-penicilina 1. 200. 000 UI o unica injectie intramusculara in tarile dezvoltate (2/luna in tarile lumii a treia), pina la virsta de 25 de ani la copii si 30 de ani la adulti.
• penicilina V 125-250 mg de doua ori pe zi, desi preferata pentru comoditatea administrarii este mai putin eficienta
• in caz de alergie se poate folosi eritromicina, sulfadiazina.

Riscul recurentei in administrarile per os este de 25 de ori mai mare decit in cele intramusculare.

• Asanarea chirurgicala a focarelor de infectie-amigdalectomia sub protectie antibiotica.
   

• Formele cu artrita cu sau fara cardita si fara cardiomegalie.

Se trateaza cu aspirina 100 mg/zi fractionat in 4-6 doze pe zi, postprandial pina ce bolnavul devine afebril si asimptomatic. Ulterior se scade la 75 mg/kg/zi, 4-6 saptamini pina la normalizarea biologica.

Efecte secundare ale aspirinei cuprind:

• eruptii alergice, pirozis, greata, varsaturi, regurgitatii acide
• microhemoragii digestive, hematemeza, melena
• „betia salicilica”.

Contraindicatii in gastrita hiperacida, ulcer, hernie hiatala, diateze hemoragice, insuficienta hepatica, insuficienta renala.

• Formele cu cardiomegalie cusau fara decompensare.

Se trateaza cu prednison 2 mg/kg/zi minim 2 saptamini, pina cind VSH scade la 30 mm/h, cu sevraj in doze regresive pentru a evita rebound-ul. Terapia steroidica scade edemul interstitial miocardic si limiteaza lezarea cordului.

Aspirina asociata-75 mg/kg/zi introdusa dupa 2 saptamini si inca 4 saptamini dupa stoparea prednisonului.

In caz de rebound care survine la 3-5 saptamini de la sevraj este recomandabil a nu se relua tratamentul daca fenomenele sunt discrete. In caz contrar se reinstituie corticoterapia folosind triplul ultimei doze.
Rebound-ul se manifesta prin febra, poliartralgii/poliartrita, cresterea VSh si a proteinei C reactive, aparitia de sufluri, pericardita sau decompensare cardiaca.

• Tratamentul insuficientei cardiace.

Aceasta poate ceda daca este tratata precoce, la repaus, dieta hiposodata, corticoterapie. In caz contrar se asociaza terapie vasodilatatoare si digitalo-diuretica.

Tratamentul choreei Sydenham.

Beneficiaza de psihoterapie, sedative, anticonvulsivante: clorpromazina, valproat si neuroleptice: haloperidol.

Aritmiile cedeaza la corticoterapie, rareori impunind medicatie antiaritmica.

• Tratamentul chirurgical.

In caz de esec al tratamentului medical, corectia valvulara chirurgicala poate fi salvatoare.

Comisurotomia pe cord inchis.

Presupune fracturarea digitala transarteriala sau cu ajutorul unui dilatator transventricular. Este indicat in cazuri cu valve suple, necalcificate, cu cordaje nescurtate si fara tromboza atriala. Prezinta o mortalitate perioperatorie de 1. 5%, restenozare 10% la 5 ani si 60% la 10 ani cu supravietuire la 18 ani de 90%.

Comisurotomia pe cord deschis.


Este precisa dar necesita cardioplegie si circulatie extracorporeala.

Protezarea cu valve biologice si artificiale este o metoda paleativa dar utila deoarece amelioreaza net calitatea vietii si prelungeste durata acesteia.

Valvuloplastia percutana transluminala.


Presupune introducerea percutana a unui cateter prevazut cu un balonas care se va umfla transvalvular sub control radiologic, pina la disparitia indentatiei mitrale.

Alte tehnici chirurgicale cuprind:
 

• anuloplastie cu inel protetic rigid sau semirigid
• sutura comisurilor
• scurtari, alungiri sau reimplantari de cordaje
• suturi de cordaje si valve.

Regimul igieno-dietetic.
 

Formele cu artrita cu sau fara cardita dar fara cerdiomegalie necesita repaus la pat timp de 3 saptamini in conditii de spitalizare.
 

Formele cu cardita si cardiomegalie si/sau insuficienta cardiaca impun repaus la pat, supravegheat pina la compensare si dieta hiposodata.